Zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji poznawczych u chorych na schizofrenie, Psychopatologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Psychiatria
PRACA ORYGINALNA
tom 4, nr 2, 45–52
© Copyright 2007 Via Medica
ISSN 1732–9841
Beata Hintze
1
, Jacek Wciórka
2
, Alina Borkowska
3
,
1
Akademia Pedagogiki Specjalnej, Instytut Psychologii Stosowanej, Katedra Podstaw Psychologii
w Warszawie
2
Instytut Psychiatrii i Neurologii, I Klinika Psychiatryczna w Warszawie
3
Zakład Neuropsychologii Klinicznej, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu,
Collegium Medicum
w Bydgoszczy
Zaburzenia pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych u chorych
na schizofrenię w okresie częściowej
remisji objawów psychopatologicznych
Working memory and executive functions disorders
in schizophrenic patients in partial remission
of psychopathological symptoms
Introduction. The aim of the study was to assess the level and character of cognitive dysfunctions connected with
prefrontal cortex activity in patients with schizophrenia in partial remission of psychopathological symptoms and
evaluation of connections between demographic and clinical factors of the illness and cognitive dysfunctions.
Material and methods.
Material and methods. 45 patients with schizophrenia were included in the study (28 male and 17 female), aged
18–46 (mean 27 ± 7) years during partial remission of psychopathological symptoms (PANSS < 70). The control
group consisted with 35 age, gender and education matched healthy persons (13 male i 22 female), aged 21–49
(mean 30 ± 8) years. To assess the intensity of psychopathological symptoms the PANSS scale was used, neurop-
sychological assessment included Wisconsin Card Sorting Test (WCST), N-back test and Stroop test from Vienna
Tests Battery.
Results and conclusions.
Results and conclusions. In schizophrenic patients in partial remission, the significant dysfunctions of working
memory and executive functions, connected with prefrontal cortex dysfunctions compared to healthy controls
were foud. The higher number of hospitalization correlated with worse performance on N-back test, and the lover
level of education was assessed with the worse results on WCST (percentage of perseverative errors and lower
number of correct completed category) and the lower number of correct reactions on N-back test.
key words:
schizophrenia, working memory, executive functions
Wstęp
Obecnie schizofrenię uważa się za chorobę neuroro-
zwojową, w której obserwuje się liczne anomalie struk-
turalne i czynnościowe mózgu. Zaburzenia pamięci
operacyjnej i funkcji wykonawczych, związane z ano-
maliami w obrębie grzbietowo-bocznych części kory
przedczołowej mózgu, są najważniejszym deficytem
poznawczym w schizofrenii. W badaniach neuropsy-
chologicznych u większości chorych na schizofrenię
wykazano istotne zaburzenia różnych aspektów pa-
mięci operacyjnej w porównaniu z osobami zdrowy-
mi [1–3]. Wyniki badań z użyciem najważniejszego
testu do oceny pamięci operacyjnej i funkcji wykonaw-
czych — Testu Sortowania Kart Wisconsin (WCST,
Wisconsin Card Sorting Test
) — wykazały, że chorzy
Adres do korespondencji: dr med. Beata Hintze
specjalista psycholog kliniczny
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej,
Instytut Psychologii Stosowanej, Katedra Podstaw Psychologii
ul. Szczęśliwicka 40, 02–353 Warszawa
e-mail: beata.hintze@interia.pl
www.psychiatria.viamedica.pl
45
Introduction.
Abstract
Introduction.
Introduction.
Material and methods.
Material and methods.
Results and conclusions.
Results and conclusions.
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
na schizofrenię popełniają w tym teście istotnie więcej
błędów perseweracyjnych, nieperseweracyjnych, uzy-
skują mniejszy procent reakcji zgodnych z koncepcją
logiczną, potrzebują znacznie więcej kart do ułożenia
pierwszej kategorii oraz układają poprawnie istotnie
mniej kategorii. Świadczy to o osłabieniu u nich możli-
wości korzystania z informacji nowych i adekwatnego
korzystania z doświadczenia. Również wyniki innych
testów, na przykład Testu Stroopa czy Testu N-back,
u chorych na schizofrenię są istotnie obniżone [4–9].
Niezwykle cennych informacji dostarczyły badania
neuroobrazowania mózgu podczas wykonywania za-
dań angażujących pamięć operacyjną. U chorych na
schizofrenię w czasie wykonywania takich zadań spa-
da aktywność kory przedczołowej, natomiast zwięk-
sza się aktywność innych części mózgu, podczas gdy
u osób zdrowych obserwuje się większą aktywność
w obrębie kory przedczołowej mózgu. Carter i wsp. [10]
stwierdzili na przykład gorsze wykonanie Testu N-back
u chorych na schizofrenię, czemu towarzyszyło znacz-
ne osłabienie przepływu krwi i nasilenia metabolizmu
glukozy w grzbietowo-bocznej korze przedczołowej.
Callicott i wsp. [11] w badaniu metodą funkcjonalne-
go rezonansu magnetycznego podczas wykonywania
Testu N-back stwierdzili nieprawidłową aktywność
neuronów w obszarze hipokampa i kory przedczoło-
wej grzbietowo-bocznej. Ponadto chorzy na schizo-
frenię istotnie gorzej wykonali test w porównaniu
z osobami zdrowymi.
Zaburzenia pamięci operacyjnej schizofrenii występują
nie tylko w okresie nasilenia objawów choroby, ale
także przed pierwszym epizodem choroby. Utrzymują
się również w okresie poprawy objawowej. Wskazuje
to, że jest to dysfunkcja utrwalona, a leczenie neuro-
leptyczne nie zawsze powoduje jej złagodzenie. Uważa
się, że leczenie neuroleptykami nowej generacji może
korzystnie wpływać na funkcje poznawcze, w tym
pamięć operacyjną [12–15].
Celem niniejszej pracy jest określenie stopnia i charak-
teru zaburzeń funkcji poznawczych, związanych
z czynnością kory przedczołowej mózgu u chorych na
schizofrenię w okresie częściowej remisji objawowej,
oraz określenie zależności między czynnikami demo-
graficznymi i klinicznymi choroby a zaburzeniami funk-
cji poznawczych.
wykształcenia, 33 osoby miały wykształcenie średnie,
a 9 osób — wyższe. Czas choroby wynosił 1–12 lat
(średnio 5,8 ± 5,5 roku), natomiast liczba hospitali-
zacji — 1–5 lat (średnio 2,8 ± 1,8 roku). Wiek zacho-
rowania wynosił średnio 21,9 ± 4,4 roku.
Chorych leczono w I Klinice Psychiatrycznej w Ośrod-
ku Zapobiegania Nawrotom (Oddział Psychoeduka-
cyjny) oraz w Klinice Rehabilitacji Psychiatrycznej
w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Roz-
poznanie schizofrenii postawiono zgodnie z kryteria-
mi Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób
i Problemów Zdrowotnych — wersja 10 (ICD-10,
In-
ternational Classification of Disorders
) i Diagnostycz-
no-Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych
— edycja IV (DSM-IV,
Diagnostic and Statistical Ma-
nual of Mental Diseases — IV Edition
).
Oceniono występowanie objawów psychopatologicz-
nych i wykonano badanie neuropsychologiczne
u wszystkich chorych w okresie częściowej remisji ob-
jawów psychopatologicznych schizofrenii, za pomocą
Skali Zespołu Pozytywnego i Negatywnego [PANSS,
Positive and Negative
Syndrome Scale
)] < 70).
Wszyscy chorzy na schizofrenię przyjmowali leki prze-
ciwpsychotyczne, w tym 40 osób leki przeciwpsycho-
tyczne drugiej generacji (klozapina — 5 osób, risperi-
don — 12 osób, olanzapina — 21 osób, kwetiapina
— 1 osoba, sulpiryd — 1 osoba), 5 osób leki przeciw-
psychotyczne pierwszej generacji (pernazyna — 1 oso-
ba, haloperidol — 1 osoba, fluanksol — 2 osoby, clo-
piksol — 1 osoba).
Osoby chore na schizofrenię, które zakwalifikowano
do badania, nie leczyły się z powodu chorób neurolo-
gicznych, ciężkich chorób somatycznych, nie były uza-
leżnione od alkoholu ani substancji psychoaktywnych.
Udział w badaniach był dobrowolny. Wszystkim cho-
rym wyjaśniono ich cel oraz charakter. Osoby badane
poinformowano o tym, że mogą się wycofać z bada-
nia w każdym momencie, nie podając przyczyn, bez
ponoszenia żadnych konsekwencji z tym związanych.
Grupę kontrolną osób zdrowych, dobranych pod
względem płci i wieku do badanych chorych na schi-
zofrenię, stanowiło 35 osób (13 mężczyzn i 22 kobie-
ty) w wieku 21–49 lat (średnia wieku 30 ± 8 lat),
z wykształceniem liczonym w latach edukacji od 14 do
20 lat (średnia 17 ± 2 lata). Wykształcenie średnie
posiadało 25 osób, a wyższe — 10 osób.
Oceny psychometrycznej nasilenia objawów psycho-
patologicznych schizofrenii dokonano za pomocą skali
PANSS [16].
Do oceny neuropsychologicznej użyto trzech kompu-
terowych wersji testów przeznaczonych do oceny pa-
mięci operacyjnej i funkcji wykonawczych:
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 45 osób chorych na schizo-
frenię (28 mężczyzn i 17 kobiet) w wieku 18–46 lat
(średnia wieku 27 ± 7 lat), z wykształceniem mierzo-
nym w latach edukacji od 10 do 20 lat (średnia 14 ±
± 2 lata). W tej grupie 3 osoby nie zdobyły średniego
46
www.psychiatria.viamedica.pl
Beata Hintze i wsp.,
Zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
Tabela I.
Wyniki testu WCST u chorych na schizofrenię w okresie częściowej remisji objawów w porównaniu
z wynikami osób zdrowych. Mediana, dolny i górny kwartyl
Table I.
WCST scores in schizophrenic patients in partial symptomatic remission compared to healthy
control subjects. Median, upper and lower quartile
Parametry testu WCST
Chorzy na schizofrenię (n = 45)
Osoby zdrowe (n = 35)
Błędy perseweracyjne (%)
13; 9–17**
7; 6–9
Błędy nieperseweracyjne (%)
11; 8–16*
8; 6–11
Odpowiedzi koncepcyjne (%)
69; 57–77**
83; 77–86
Liczba ułożonych kategorii
6; 6–6
6; 6–6
Próba ułożenia 1 kategorii (N)
19; 13–32**
11; 11–12
Różnica
vs.
osoby zdrowe; *p < 0,01; **p < 0,001; Test U-Mana Whitneya
Tabela II.
Wyniki Testu N-back (1-back) u badanych chorych na schizofrenię w okresie częściowej remisji
objawów w porównaniu z wynikami osób zdrowych. Mediana, dolny i górny kwartyl
Table II.
N-back Test scores in schizophrenic patients in partial symptomatic remission compared to healthy
control subjects. Median, upper and lower quartile
N-back
Chorzy na schizofrenię (n = 45)
Osoby zdrowe (n = 35)
Reakcje poprawne (%)
72; 52–96**
96; 88–100
Reakcje błędne (%)
28; 4–48**
4; 0–12
Czas reakcji
971; 692–1111*
777; 552–1090
Różnica istotna
vs.
osoby zdrowe; *p < 0,05; **p < 0,0001; Test U-Manna Whitneya
1) Test Sortowania Kart Wisconsin (WCST) w wersji
Heatona [17]. Oceniając wyniki testu, uwzględnio-
no: procent błędów perseweracyjnych (PR,
perse-
verative errors
), procent błędów nieperseweracyj-
nych (NP,
nonperseverative errors
), procent reak-
cji zgodnych z koncepcją logiczną (%
conceptual
level responses
), liczbę poprawnie ułożonych ka-
tegorii (CC,
correct completed categories
), liczbę
kart potrzebnych do ułożenia I kategorii (
trials to
complete 1st category
).
2) Test Wzrokowej Pamięci Operacyjnej N-back [18].
W badaniu zastosowano wersję z liczbami 1-back.
Osoba badana musiała zapamiętać eksponowaną
aktualnie na ekranie komputera cyfrę oraz cyfrę
prezentowaną poprzednio. Jej zadaniem było przy-
ciśnięcie klawisza z cyfrą, która była prezentowa-
na przed aktualnie wyświetlaną. W teście tym ob-
liczano procent poprawnych reakcji, procent błęd-
nych reakcji oraz czas reakcji.
3) Test Stroopa z Wiedeńskiej Baterii Testów [19]. Za-
stosowana w badaniu wersja Testu Interferencji
Stroopa jest komputerową wersją testu opartą na
efekcie interferencji kolor–słowo, opracowanego
w 1935 roku przez Stroopa [20]. W przeprowa-
dzonym badaniu wykorzystano wersję S4 „inter-
ferencji koloru” oraz „interferencji słów”.
Wyniki
W tabeli I przedstawiono wyniki uzyskane w Teście
Sortowania Kart Wisconsin przez badanych chorych
na schizofrenię oraz osoby zdrowe.
Chorzy na schizofrenię uzyskali istotnie gorsze wyniki
we wszystkich parametrach WCST, z wyjątkiem liczby
poprawnie ułożonych kategorii. Popełnili oni istotnie
więcej błędów perseweracyjnych i nieperseweracyj-
nych, uzyskali znacznie niższy wskaźnik odpowiedzi
zgodnych z koncepcją logiczną, a także potrzebowali
większej liczby kart do ułożenia pierwszej kategorii
w porównaniu z osobami zdrowymi. Wyniki osób cho-
rych na schizofrenię nie różniły się natomiast od wy-
ników osób zdrowych pod względem liczby ułożo-
nych kategorii.
W tabeli II przedstawiono wyniki uzyskane w Teście
N-back przez badanych chorych na schizofrenię i oso-
by zdrowe.
W Teście N-back osoby chore na schizofrenię uzyskały
istotnie mniej poprawnych reakcji oraz dłuższy czas
reakcji w teście w porównaniu z osobami zdrowymi.
W tabeli III przedstawiono wyniki uzyskane w Teście
Stroopa przez badanych chorych na schizofrenię i oso-
by zdrowe.
W Teście Stroopa osoby chore na schizofrenię uzyska-
ły istotnie dłuższy czas reakcji w każdym z czterech
www.psychiatria.viamedica.pl
47
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
Tabela III.
Wyniki uzyskane w Teście Stroopa przez badanych chorych na schizofrenię i osoby zdrowe.
Mediana, dolny i górny kwartyl
Table III.
Stroop test scores in schizophrenic patients and healthy control subjects. Median, upper and
lower quartile
Test Stroopa
Chorzy na schizofrenię (n = 45)
Osoby zdrowe (n = 35)
Czas F1 (teny)
34; 27–42***
43; 42–50
Czas F2 (teny)
29; 27–31***
45; 40–48
Czas F3 (teny)
29; 27–39***
46; 39–56
Czas F4 (teny)
33; 27–36***
44; 37–47
Liczba błędów w F1
0; 0–1*
0; 0–0
Liczba błędów w F2
0; 0–1
0; 0–0
Liczba błędów w F3
2; 1–4**
1; 0–1
Liczba błędów w F4
0; 0–1
0; 0–0
Czas całkowity (min)
10; 9–11***
7; 7–8
Różnica istotna
vs.
osoby zdrowe; *p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001; Test U-Manna Whitneya
Tabela IV.
Korelacje między wiekiem zachorowania, czasem trwania choroby i liczbą hospitalizacji
a wynikami w Teście N-back u badanych chorych na schizofrenię. Współczynnik r-Spearmana
Table IV.
Correlation between age of illness onset, duration of illness, number of hospitalization and
N-back test scores in schizophrenic patients
N-back
Wiek zachorowania Czas trwania choroby Liczba hospitalizacji
Reakcje poprawne (%)
0,27 (t)
–0,06
–0,36**
Reakcje błędne (%)
–0,27 (t)
0,06
0,36**
Czas reakcji
0,08
0,33*
0,45**
*p < 0,05; **p < 0,01
podtestów oraz ogólnie dłużej wykonywały cały test
w porównaniu z osobami zdrowymi. Popełniły rów-
nież więcej błędów, przede wszystkim w podteście F3,
w którym wykonanie zadania wymagało sprawnego
przełączania się na nowe kryterium reakcji, a także
w podteście F1, gdzie osoba badana musiała reago-
wać zgodnie z nowym kryterium reakcji, w sytuacji gdy
poprzednie kryterium reakcji było stale przypominane.
W analizie korelacji między czynnikami związanymi
z przebiegiem choroby, jak: wiek zachorowania, czas
trwania choroby i przebyta dotychczasowa liczba ho-
spitalizacji, a wykonaniem testów neuropsychologicz-
nych wykazano takie zależności jedynie z wynikami
Testu N-back. W tabeli IV przedstawiono korelacje
między wiekiem zachorowania, czasem trwania cho-
roby i liczbą hospitalizacji a wynikami w Teście N-back
u badanych chorych na schizofrenię.
Jak wynika z tabeli IV, dłuższy czas trwania choroby
korelował z gorszym czasem wykonania testu, a więk-
sza liczba hospitalizacji wiązała się z gorszymi wyni-
kami w zakresie wszystkich parametrów tego testu.
Wcześniejszy wiek zachorowania w niewielkim stop-
niu korelował z mniejszą liczbą reakcji poprawnych
i większą liczbą błędów (lecz zależność ta nie osią-
gnęła znamienności statystycznej).
Nie stwierdzono istotnych korelacji między wiekiem
zachorowania, czasem trwania choroby i liczbą ho-
spitalizacji a wykonaniem WCST. Wykazano jedynie
tendencję, że im późniejszy był wiek zachorowania,
tym więcej poprawnych kategorii ułożyły osoby bada-
ne, co wskazuje na większą efektywność myślenia
(R = 0,27; p = 0,06).
Nie stwierdzono również istotnych korelacji, z wyjąt-
kiem błędów F4 w Teście Stroopa, a czasem trwania
choroby (R = 0,32; p < 0,05) i liczbą hospitalizacji
(R = 0,38; p < 0,01). Błędy F4 odzwierciedlają zdol-
ność przełączenia się na nowe kryterium reakcji, co
wiąże się ze sprawnością funkcji wykonawczych. Osoby
chore na schizofrenię w okresie częściowej remisji ob-
jawowej z dłuższym czasem trwania choroby i większą
liczbą hospitalizacji wykazywały istotnie gorsze zdol-
ności w tym zakresie, co świadczy o większym stopniu
zaburzeń pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych.
W tabeli V przedstawiono korelacje między wiekiem,
48
www.psychiatria.viamedica.pl
Beata Hintze i wsp.,
Zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
Tabela V.
Korelacje między wiekiem, płcią i wykształceniem a wynikami w WCST i N-back u badanych
chorych na schizofrenię. Współczynnik r-Spearmana
Table V.
Correlation between age, sex , education and WCST and N-back test scores in schizophrenic
patients. r-Spearman correlation factor
Wiek
Płeć
Wykształcenie
WCST
Błędy perseweracyjne
–0,16
–0,38**
–0,19
Błędy nieperseweracyjne
–0,01
–0,26
–0,33*
Odpowiedzi koncepcyjne (%)
0,07
0,36**
0,27
Liczba kategorii
0,14
0,21
0,32*
I kategoria
–0,04
–0,14
–0,15
Test N-back
R poprawne (%)
0,05
0,11
0,40**
R błędne (%)
–0,05
–0,11
–0,40**
Czas reakcji
0,33*
–0,15
–0,15
*p < 0,05;**p < 0,01
płcią i wykształceniem chorych na schizofrenię a wyni-
kami uzyskiwanymi w testach neuropsychologicznych.
Starszy wiek badanych chorych wiązał się z dłuższym
czasem reakcji w teście N-back. Kobiety popełniały
więcej błędów perseweracyjnych i uzyskały niższy
wskaźnik odpowiedzi zgodnych z koncepcją logiczną
niż mężczyźni w WCST. Większa liczba lat edukacji
szkolnej wiązał się z mniejszą liczbą popełnianych błę-
dów nieperseweracyjnych i większą liczbą poprawnie
ułożonych kategorii w WCST oraz z lepszymi wynika-
mi (większą liczbą poprawnych reakcji i mniejszą liczbą
błędów) w Teście N-back.
Wykonanie Testu Stroopa nie korelowało z wiekiem,
płcią ani wykształceniem badanych chorych na schi-
zofrenię.
W badaniu Everetta i wsp. [21], w którym porów-
nywano wykonanie testu WCST u 30 chorych na
schizofrenię i u 30 osób zdrowych, stwierdzono, że
chorzy w okresie remisji objawów psychotycznych
nadal układają istotnie mniej kategorii, mają pro-
blemy z formułowaniem koncepcji logicznej, co
przekłada się na mniejszą zdolność planowania,
a przede wszystkim nadal utrzymuje się u nich więk-
sza tendencja do perseweracji, wskazująca na sztyw-
ność reakcji, myślenia i zachowania, a także prezen-
tują gorsze możliwości myślenia koncepcyjnego i ko-
rzystania z doświadczenia.
Podobne wyniki uzyskali Hughes i wsp. [22], którzy
u 62 chorych na schizofrenię i 25 osób zdrowych wy-
konali badania za pomocą testów oceniających różne
aspekty pamięci, funkcje wykonawcze i szybkość psy-
chomotoryczną. Chorzy na schizofrenię w tym bada-
niu uzyskali wyniki istotnie gorsze niż osoby zdrowe.
Ułożyły one w WCST znacznie mniej kategorii i popeł-
niły prawie 2-krotnie więcej błędów perseweracyjnych
w porównaniu z osobami zdrowymi. W kolejnym ba-
daniu po 6 miesiącach leczenia chorzy na schizofre-
nię uzyskali wyniki lepsze niż poprzednio, jednak ten
test nadal wykonali gorzej niż osoby zdrowe.
W badaniu Keri i wsp. [23] porównano wyniki w Te-
ście Sortowania Kart Wisconsin uzyskane przez
22 chorych na schizofrenię i 20 osób zdrowych.
Również w tym badaniu chorzy na schizofrenię znacz-
nie gorzej wykonali WCST, szczególnie w zakresie
zwiększenia liczby błędów perseweracyjnych i gorszej
efektywności myślenia.
Wyniki uzyskane przez innych badaczy potwierdzają
gorsze wykonanie wszystkich podtestów WCST przez
Dyskusja
W niniejszej pracy wykazano, że u chorych na schizo-
frenię w okresie ustąpienia ostrych objawów psycho-
tycznych występują zaburzenia pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych, świadczące o nieprawidłowej
czynności kory przedczołowej mózgu, utrzymujących
się w okresie remisji. Chorzy na schizofrenię uzyskali
istotnie gorsze wyniki we wszystkich testach neuropsy-
chologicznych w porównaniu z osobami z grupy kon-
trolnej, mimo znacznej redukcji objawów psychopato-
logicznych, szczególnie wytwórczych, których nasilenie
było niewielkie (średnio 9 punktów w skali PANSS).
Wyniki uzyskane przez autorów niniejszej pracy sta-
nowią potwierdzenie wyników wielu wcześniejszych
badań, które wskazują na nasilone deficyty funkcji
poznawczych u chorych na schizofrenię we wszyst-
kich okresach choroby, również w okresie remisji.
www.psychiatria.viamedica.pl
49
[ Pobierz całość w formacie PDF ]