Zaburzenia równowagi, fizjo
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Diagnostyka ileczenie zawrotów głowy
Marzena Kubiczek−Jagielska, Grażyna Tacikowska
I. Wprowadzenie
II. Zarys anatomii i fizjologii układu równowagi
III. Diagnostyka zawrotów głowy
1. Znaczenie i kluczowe elementy wywiadu
2. Otoneurologiczne badanie fizykalne
3. Możliwości badania otoneurologicznego
IV. Przegląd jednostek chorobowych w otoneurologii
V. Postępowanie terapeutyczne w zawrotach głowy
1. Leczenie farmakologiczne
2. Leczenie operacyjne
3. Rehabilitacja przedsionkowa
VI. Podsumowanie
VII.Pytania sprawdzające
VIII. Literatura zalecana
© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002
1
I. Wprowadzenie
Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są, podobnie jak bóle głowy, częstym powodem zgłaszania się
pacjenta do lekarza. Są objawem wieloznacznym, tak co do rodzaju schorzenia, które je wyzwala, jak
i jego stopnia ciężkości – od lekkich stanów do zagrażających życiu. Szacuje się, że zawroty są proble−
mem około 25% populacji naszego kraju. Często są tak dotkliwe, że wpływają niekorzystnie na życie
osobiste i zawodowe.
Definicja zawrotów
Zawrót jest to iluzja ruchu, najczęściej wirowego (otoczenia lub osoby odczuwającej zawrót), czyli rze−
czywiste
vertigo
, natomiast uczucie falowania, zapadania, kołysania, ściągania w bok, oszołomienia
–określane jest jako
dizziness
. Mogą towarzyszyć temu inne nieprzyjemne i niepokojące dolegliwości
np.: nudności, wymioty, zaburzenia słuchu, bóle głowy, zaburzenia równowagi oraz zaburzenia orienta−
cji przestrzennej.
Orientację w przestrzeni, to jest odczucie położenia swojego ciała i/lub jego części w stosunku do kie−
runku przyciągania ziemskiego iodczucie przyspieszenia wruchu prostoliniowym iobrotowym, oraz za−
chowanie równowagi fizycznej w spoczynku (równowaga statyczna) i w ruchu (równowaga dynamicz−
na) zapewnia nam układ równowagi.
W odróżnieniu od innych zmysłów np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany
narząd, na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów i zmysłów:
– narządu równowagi, określanego jako narząd przedsionkowy lub błędnik, którego wyspecjalizowane
receptory znajdują się w uchu wewnętrznym (labiryncie), w jego części środkowej, czyli w przedsion−
ku (narząd otolitowy woreczka i łagiewki) oraz w części tylnej – w bańkach kanałów półkolistych (na−
rząd bańkowy). W przedniej części labiryntu znajduje się narząd słuchu;
– narządu wzroku;
– narządu zmysłu czucia głębokiego, którego receptory (proprioceptory) wrażliwe na ucisk, rozciąganie,
napięcie znajdują się w mięśniach, ścięgnach, powięziach, torebkach stawowych, naczyniach i narzą−
dach wewnętrznych.
Wymienione trzy narządy: narząd przedsionkowy, narząd wzroku i proprioceptory tworzą układ równowagi.
Informacje z różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym,
w których – po ich analizie i integracji – generowane są bodźce dla efektorów, głównie mięśni gałkoru−
chowych i mięśni szkieletowych (posturalnych), wpływających na ich czynność tak, by umożliwić stabili−
zację kierunku spojrzenia (fiksacja wzroku na danym obiekcie) izachowanie równowagi wróżnych poło−
żeniach iwruchach głowy i/lub ciała. Połączenie ośrodków narządu równowagi zośrodkami wegetatyw−
nymi powoduje, iż zaburzenia narządu równowagi mogą wywoływać zaburzenia wegetatywne (nudności,
wymioty, bladość powłok, zimne poty, tachykardię). Analiza iintegracja bodźców napływających zrecep−
torów obwodowych narządu równowagi, narządu wzroku i narządu czucia głębokiego w ośrodkach ko−
rowych jest podstawą świadomego postrzegania naszego położenia i ruchu w przestrzeni.
Pobudzenie lub zmiany chorobowe układu równowagi decydują o wystąpieniu dwóch objawów obiek−
tywnych tj.
oczopląsu izaburzeń równowagi. Zawroty głowy
są jedynie objawem subiektywnym, co nie−
wątpliwie utrudnia proces diagnostyczny.
W zależności od lokalizacji uszkodzenia w obrazie klinicznym mogą dominować różne objawy, o róż−
nym nasileniu. Określenie cech występujących objawów charakterystycznych dla uszkodzenia części ob−
wodowej czy ośrodkowej układu równowagi pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę różnicową.
Rozpoznanie przyczyn zaburzeń układu równowagi z powodu ich różnorodności, tak co do natury, jak
i lokalizacji, jest trudne i niekiedy niemożliwe, nawet po wielu badaniach specjalistycznych.
© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002
2
Bardzo ważne wprocesie diagnostycznym jest ustalenie przyczyn zawrotów głowy ze względu na ich or−
ganiczny bądź czynnościowy charakter, układowe pochodzenie czy też stopień zagrożenia dla zdrowia
i życia pacjenta. Ma to szczególne znaczenie we wstępnej fazie postępowania rozpoznawczego.
II. Zarys anatomii ifizjologii układu równowagi
Elementy anatomii
Obie części ucha wewnętrznego mają jednorodne środowisko – płyny ucha wewnętrznego (śródchłonkę
i przychłonkę). W zmianach chorobowych środowisko to może ulec zmianie; zawierać czynniki uszkadza−
jące, które przeniknęły do tych struktur drogą krwionośną lub przez ciągłość, co może stanowić przyczynę
uszkodzenia ślimaka (części słuchowej) ucha wewnętrznego i\lub przedsionka (części błędnikowej).
Struktury przedsionka, tak jak ślimaka, wyścielone są nabłonkiem zmysłowym rzęsatym zlokalizowanym
w pięciu polach zmysłowych (trzech narządach bańkowych kanałów półkolistych oraz plamce łagiewki
i plamce woreczka).
Powierzchnię komórek nabłonka pokrywają rzęski krótsze – STEREOCYLIE i długie – KINOCILIUM, któ−
re odgrywają decydującą rolę w procesie polaryzacji bioelektrycznej komórki. Ruch krótszych rzęsek
w kierunku długiej rzęski powoduje zwiększenie przepuszczalności jonów przez błonę komórkową
izwiększenie wyładowań bioelektrycznych, natomiast ruch rzęsek wkierunku przeciwnym tj. od kinoci−
lium powoduje zmniejszenie wyładowań. Struktura pól zmysłowych przedsionka i błona otolitowa ła−
giewki i woreczka są odpowiedzialne za przetworzenie impulsów mechanicznych, związanych z prze−
mieszczającą się endolimfą, w impulsy bioelektryczne.
Osklepek narządów bańkowych kanałów półkolistych transformuje ruch endolimfy towarzyszący przy−
spieszeniom kątowym, plamki zmysłowe łagiewki iworeczka wrażliwe są na przyspieszenia liniowe. Im−
pulsy płynące z narządu otolitowego mają wpływ na stan napięcia mięśni posturalnych różnych części
ciała, a narządy bańkowe kanałów półkolistych są odpowiedzialne za dostosowanie ruchów gałek
ocznych i zachowanie orientacji wzrokowej w czasie ruchu.
Każda zkomórek nabłonka zmysłowego przedsionka ma włókno nerwowe zdwubiegunowych komórek
zwoju przedsionkowego zlokalizowanego w dnie przewodu słuchowego wewnętrznego. Dośrodkowe
włókna tych komórek tworzą nerw przedsionkowy.
Utworzone wten sposób włókna nerwu przedsionkowego wnikają do pnia mózgu irozdzielają się wkie−
runku czterech jąder przedsionkowych zlokalizowanych tuż pod dnem IV komory.
Narząd przedsionkowy dzieli się na część obwodową iośrodkową
. Granicę stanowi ściana pnia mózgu
w miejscu wniknięcia nerwu przedsionkowego.
Część obwodową
stanowią:
❖
woreczek
❖
łagiewka
❖
trzy kanały półkoliste
❖
pień nerwu przedsionkowego do poziomu pnia mózgu
okolica kąta mostowo−móżdżkowego.
Część ośrodkową
stanowią
❖
jądra przedsionkowe pnia mózgu
❖
połączenia tych jąder z innymi strukturami OUN: móżdżkiem, rdzeniem kręgowym, innymi jądra−
mi pnia, tworem siatkowatym
❖
pole przedsionkowe w korze mózgu.
© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002
3
❖
Na aktywność rdzenia kręgowego wpływają impulsy doprowadzane dwoma szlakami – szlakiem przed−
sionkowo−rdzeniowym bocznym i przyśrodkowym. Poprzez oba te szlaki układ przedsionkowy reguluje
napięcia mięśni posturalnych (szyi, tułowia, kończyn).
Twór siatkowaty jest strukturą składającą się zjąder, licznych połączeń pomiędzy jądrami nerwów czasz−
kowych. Otrzymuje on włókna dośrodkowe z rdzenia, jąder czaszkowych, móżdżku, mózgu, a odsyła
tam włókna odśrodkowe. Część tych połączeń wpływa na czynność ruchową oraz na czynność układu
autonomicznego (regulację ciśnienia krwi, czynność serca, pobudzenie ośrodków wegetatywnych; wy−
miotnego w rdzeniu przedłużonym i jąder nerwu błędnego). Pobudzenie tych struktur przejawia się kli−
nicznie obrazem
„szokuprzedsionkowego”.
Uznano, że połączenia przedsionkowo−korowe (zakręt zaśrodkowy płata ciemieniowego) doprowadzają
do scalania informacji o położeniu i ruchu (obszar koordynacji – świadomej oceny położenia w prze−
strzeni). Połączenia przedsionkowo−móżdżkowe poprzez włókna odśrodkowe i dośrodkowe tworzą ob−
wód układu sprzężenia zwrotnego przedsionkowo−móżdżkowo−przedsionkowego. Dzięki temu móżdżek
ma wpływ na pobudzenia rdzenia kręgowego, a impulsy z receptorów czucia głębokiego (propriocepto−
rów z mięśni, więzadeł, ścięgien) biegną drogą rdzeniowo−móżdżkową do móżdżku i do przedsionków
(droga przedsionkowo−rdzeniowa).
Jądra przedsionkowe biorą udział w regulacji motoryki gałek ocznych poprzez liczne połączenia także
z rdzeniem kręgowym, tworem siatkowatym oraz korą mózgową. Odczucia dotyczące położenia gałek
ocznych są zależne od ruchu gałek ocznych w wyniku świadomej reakcji. Podczas oczopląsu (reakcji
niezależnej od woli) człowiek nie odczuwa ruchu gałek, a jedynie ma wrażenie pozornego ruchu oto−
czenia. W czasie ruchów dowolnych gałek ocznych otoczenie wydaje się nieruchome. Narząd wzroku
dostarcza dodatkowych informacji do ośrodków korowych przedsionkowych w celu zachowania prawi−
dłowej orientacji przestrzennej.
Równowaga fizyczna jest zależna od prawidłowej czynności narządu wzroku, zmysłu czucia głębokie−
go oraz narządu przedsionkowego. Informacje analizowane są na poziomie ośrodkowego układu nerwo−
wego, tj. od jąder przedsionkowych pnia mózgu, tworu siatkowatego, móżdżku, kory mózgowej. Patolo−
gia na każdym poziomie tego skomplikowanego układu może powodować wystąpienie objawów ujaw−
niających jego uszkodzenia: zawrotów głowy, oczopląsu, zaburzeń równowagi.
Ze względu na złożoność funkcji tego układu istnieją nadal trudności w znalezieniu zadowalających
i wyczerpujących testów diagnostycznych.
Do głównych zadań narządu przedsionkowego należy przede wszystkim włączenie się w dwie czynno−
ści odruchowe – utrzymania wzroku na obserwowanym obiekcie poprzez odruchy przedsionkowo−ocz−
ne i utrzymania prawidłowej postawy ciała poprzez odruchy posturalne, przedsionkowo−rdzeniowe.
Funkcje narządu przedsionkowego można określić wg Fishera następująco:
❖
kontrolowanie ruchów ciała związanych z przyspieszeniem kątowym (rola kanałów półkolistych)
i liniowym (rola narządu otolitowego)
❖
przekazywanie informacji do OUN o położeniu ciała względem jego części i otoczenia
❖
utrzymanie odpowiedniego napięcia mięśni posturalnych
❖
kontrola nad odruchami ocznymi (oczopląsem, ruchami świadomymi gałek ocznych)
utrzymanie stałego pola widzenia podczas ruchu głową – stabilizacja obrazów odbieranych na
siatkówce.
Kanały półkoliste przedsionka wywierają wpływ na jądra okoruchowe (nerwy czaszkowe III, IV i VI)
i kontrolują ruchy głową, ponieważ wszystkie ruchy głową wyzwalają przyspieszenia kątowe, które są
specyficznym bodźcem dla kanałów półkolistych.
Narządy otolitowe woreczka i łagiewki kontrolują szlaki przedsionkowo−rdzeniowe, wpływając na kon−
trolę postawy i ruchu.
Podstawą prawidłowego działania układu równowagi jest
symetria
w dopływie bodźców w drodze do
iod obu przedsionków. Zaburzenia doprowadzają do wystąpienia
oczopląsu
(zakłócenia wpołączeniach
© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002
4
❖
przedsionkowo−okoruchowych) i
zaburzeń równowagi
(uszkodzenie dróg przedsionkowo−rdzeniowych).
Za mechanizm wyrównywania uszkodzeń narządu przedsionkowego odpowiedzialny jest
proces kom−
pensacji przedsionkowej,
polegający na wyrównaniu aktywności bioelektrycznej na poziomie jąder
przedsionkowych mózgu wczęści ośrodkowej narządu przedsionkowego iwwyższych strukturach OUN
(głównie w obszarze tworu siatkowatego).
Na powstałe zaburzenia szybko reagują ośrodkowe partie narządu przedsionkowego, wpływając, po−
przez uruchomienie układu zwrotnego na poziomie móżdżku, hamująco na funkcję narządu przedsion−
kowego. Hamowanie pobudzeń przedsionków występuje do chwili osiągnięcia równowagi bioelektrycz−
nej i adaptacji na poziomie wyższych struktur OUN.
Dynamika procesu kompensacji zależna jest przede wszystkim od sprawności ośrodkowego układu ner−
wowego i szybkości wytwarzania się nowych połączeń pomiędzy narządami przedsionkowymi oraz od
sprawności narządu wzroku i zmysłu czucia głębokiego (pośrednio także od sprawności całego układu
ruchu). W przypadku nagłego jednostronnego obwodowego uszkodzenia narządu przedsionkowego ob−
jawy występują nagle i przebieg choroby ma bardziej dramatyczny charakter, aczkolwiek zazwyczaj nie
jest to patologia zagrażająca życiu. W przypadku powolnego procesu uszkadzającego błędnik, dzięki
procesowi kompensacji objawy uszkodzenia układu równowagi przebiegają łagodnie, a dysfunkcja
przedsionka zostaje zazwyczaj „wykryta” w trakcie procesu diagnostycznego.
Kompensację przedsionkową mogą utrudniać schorzenia OUN, m.in. zmiany demielinizacyjne, naczy−
niopochodne, pozapalane, pourazowe, nowotworowe, uszkodzenia toksyczne. Niekorzystnie wpływać
mogą również leki hamujące czynność OUN (w tym niektóre leki odziałaniu przeciwzawrotowym, prze−
ciwwymiotnym, uspokajającym, nasennym, przeciwdepresyjnym).
III. Diagnostyka
Głównym problemem wprzypadkach zawrotów głowy wpostępowaniu poznawczym jest ustalenie, czy
doszło do uszkodzenia układu równowagi oraz czy uszkodzenie dotyczy części ośrodkowej czy obwo−
dowej układu przedsionkowego.
Przyjęto, że diagnostyka otoneurologiczna powinna należeć do otolaryngologa, który posiada odpowied−
nie instrumenty oceniające narząd przedsionkowy, oraz neurologa. W wielu przypadkach niezbędne są
konsultacje wielospecjalistyczne, stąd też, w zależności od wykrytej patologii, leczenie zawrotów głowy
wymaga niekiedy postępowania interdyscyplinarnego.
Dolegliwości towarzyszące uszkodzeniu obwodowej części narządu przedsionkowego mają przebieg za−
zwyczaj dynamiczny, na ogół jednak nie stanowią zagrożenia życia.
Natomiast skrycie przebiegające schorzenia w obrębie OUN, których wynikiem jest uszkodzenie części
ośrodkowej narządu przedsionkowego, wyzwalają niespecyficzne dolegliwości, które są dla chorych
trudniejsze do zdefiniowania, mogące być sygnałem toczących się procesów chorobowych zagrażają−
cych zdrowiu i życiu.
1. Znaczenie i kluczowe elementy wywiadu podmiotowego
Szczegółowo icelnie prowadzony wywiad ma niezwykle ważne znaczenie wprocesie uzyskania informa−
cji ocharakterze dolegliwości ijest pomocny wprzybliżeniu lub ukierunkowaniu wstępnego rozpoznania.
Kluczowym punktem wywiadu jest ustalenie, czy zgłaszane przez chorego dolegliwości są zawrotami
głowy, gdyż pojęcie zawrotu głowy jest niejednoznaczne i kryją się pod nim bardzo różne dolegliwości.
Z codziennej praktyki wynika, że jakkolwiek zakres zgłaszanych subiektywnych odczuć jest szeroki, to
dla określenia dolegliwości chorobowych używane jest to samo określenie – zawroty głowy.
© Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu 2002
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]