Zaburzenia czynnosciowe dolnych dróg moczowych, medycyna, Choroby układu moczowego
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->WYBRANEPROBLEMYKLINICZNEZaburzenia czynnościowedolnych dróg moczowych— postępowanie diagnostyczno--terapeutyczne w praktycelekarza rodzinnegoDysfunctions of the lower urinary tract— evaluation and therapeutical approachin family practiceTomasz Rechberger1,Beata Kulik-Rechberger21II Katedra i Klinika GinekologiiUniwersytetu Medycznego w Lublinie2Zakład Propedeutyki PediatriiUniwersytetu Medycznego w LublinieSTRESZCZENIEZaburzenia funkcji dolnych dróg moczowych mogą dotyczyć ludzi młodych, ale przedewszystkim są dolegliwością osób w podeszłym wieku. W pracy omówiono najważniej-sze objawy dysfunkcji dolnego odcinka dróg moczowych, sposób zbierania wywiadumedycznego, a także podano wskazówki, na co należy zwrócić uwagę, przeprowadza-jąc badanie przedmiotowe, jakie zlecać badania diagnostyczne i jakie są aktualne moż-liwości leczenia. Szczególną uwagę poświęcono takim zagadnieniom jak pęcherznadreaktywny, zespół bolesnego pęcherza i wysiłkowe nietrzymanie moczu u dorosłych.W pracy znajdują się również zwięzłe informacje dotyczące najczęstszych postaci nie-trzymania moczu u dzieci.Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397–407słowa kluczowe: nietrzymanie moczu, diagnostyka, leczenieABSTRACTDysfunctions of lower urinary tract (LUT) are very common especially among elderlypeople. In this comprehensive review practical aspects of diagnostic process as wellas therapeutical guidelines in various lower urinary tract disorders were discussed.Special attention was paid to overactive bladder syndrome, interstitial cystitis and stressurinary incontinence. Moreover, practical guidelines for children affected by LUTs pro-blem were presented.Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397–407key words: urinary incontinence, diagnostic, treatmentCopyright © 2010 Via MedicaISSN 1897–3590Adres do korespondencji:prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz RechbergerII Katedra i Klinika Ginekologii UM w Lubliniee-mail: rechbergt@yahoo.com397WYBRANEPROBLEMYKLINICZNEDiagnostyka zaburzeń czynnościo-wych i anatomicznych dróg mo-czowych opiera się przede— jaki jest wpływ wymienionych objawówna jakość życia pacjenta i jego normalnefunkcjonowanie?Szczegółową ocenę wymienionych obja-wów umożliwiają specjalne kwestionariuszezalecane przezInternational Consultation onIncontinence(ICIQ) — www.iciq.net.Podstawowe powinno być pytanie o obec-ność nietrzymania moczu i/lub parć naglą-cych. Odpowiedź twierdząca powoduje roz-szerzenie wywiadu o okoliczności występo-wania parć i/lub nietrzymania moczu:— nietrzymanie w trakcie kaszlu, kichania,wysiłku fizycznego;— nietrzymanie poprzedzone parciem na-glącym;— obecność częstomoczu nocnego i/lubdziennego.U kobiet stosuje się prosty test trzech pytań:Pytanie 1.wszystkim na dobrze zebranym wywiadziei objawach klinicznych.Objawy z dolnego odcinka dróg moczo-wych(LUTS,lower urinary tract symptoms)są spowodowane zmianami w obrębie pę-cherza moczowego i cewki moczowej. Zali-cza się do nich:— objawy związane z gromadzeniem mo-czu, takie jak objawy pęcherza nadreak-tywnego (nietrzymanie moczu z parcia,parcia naglące, zwiększona częstość od-dawania moczu oraz nocne oddawaniemoczu) oraz dolegliwości bólowe i wysił-kowe nietrzymanie moczu;— objawy związane z mikcją — powolny lubprzerywany strumień moczu, występowa-nie tak zwanego kropelkowania w koń-cowym etapie mikcji oraz koniecznośćwspierania mikcji parciem;— objawy występujące po zakończeniumikcji — kropelkowanie pomikcyjne orazdolegliwości związane z niekompletnymopróżnianiem pęcherza moczowego;— objawy podejrzane, takie jak hematuria(obecność krwi w moczu) i dyzuria (bólzwiązany z przepływem moczu), któremogą sugerować obecność guzów pęche-rza moczowego lub infekcje w obrębiedróg moczowych.Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy za-uważyła Pani wyciek moczu, nawet nie-wielki?a. takb. nie (jeśli zaznaczono tę odpowiedź, kwe-stionariusz uznaje się za wypełniony)Pytanie 2.Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wyciekmoczu nastąpił podczas:a. wykonywania czynności takich jak kaszel czykichanie lub podczas ćwiczeń fizycznych?b. odczuwania parcia lub potrzeby opróż-nienia pęcherza, ale nie mogła Pani do-statecznie szybko skorzystać z toalety?c. braku czynności fizycznych i braku od-czuwania parcia?Pytanie 3.WYWIADWstępną ocenę rozpoczyna zebranie wywia-du medycznego z uwzględnieniem następu-jących pytań:— czy występują wspomniane wyżej objawy?— jaka jest częstość oraz nasilenie ich wy-stępowania?— jaka jest częstość występowania objawóww ciągu dnia i nocy?— czy występują czynniki łagodzące wspo-mniane wyżej objawy?— w jaki sposób pacjent dostosowuje się doistniejących objawów?Czy podczas ostatnich 3 miesięcy wyciekmoczu występował najczęściej (proszę za-znaczyć tylko jedną odpowiedź):a. przy wykonywaniu czynności takich jakkaszel czy kichanie lub podczas ćwiczeńfizycznych?www.fmr.viamedica.pl398Tomasz Rechberger,Beata Kulik-RechbergerZaburzenia funkcji dolnychdróg moczowychb. przy odczuwaniu parcia lub potrzebyopróżnienia pęcherza, ale nie mogłaPani dostatecznie szybko skorzystać z to-alety?c. przy braku czynności fizycznych i brakuodczuwania parcia?d. równie często zarówno podczas wykony-wania czynności fizycznych, jak i podczasodczuwania parcia?OCENA ODPOWIEDZI I PROPONOWANEPOSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNEmikcji, w którym pacjent zaznacza przez3 dni czas, kiedy wstaje i idzie do łóżka, dzien-ne spożycie płynów oraz ilość oddawanegomoczu. Dodatkowo można poprosić pacjen-ta o zaznaczanie epizodów parcia, ale należyrównież pamiętać o tym, aby nie obciążać gonadmierną ilością informacji. Dzienniczekmikcji jest szczególnie przydatny w oceniepoliurii (nadmiernej produkcji moczu) oraznocnej poliurii (nadmiernej produkcji moczupodczas spoczynku nocnego).Badanie przedmiotoweRodzaj nietrzymania moczu określa się napodstawieodpowiedzi na pytanie 3.Kiedy odpowiedź brzmi „…najczęściejpodczas wykonywania czynności fizycz-nych”, jest to tylko wysiłkowe lub przeważa-jące wysiłkowe nietrzymanie moczu. Zalece-nie w tym przypadku to ćwiczenia mięśni dnamiednicy i/lub zabieg operacyjny.Odpowiedź „…najczęściej podczas od-czuwania parcia i potrzeby opróżniania pę-cherza” wskazuje, że jest to tylko naglące nie-trzymanie moczu lub przeważające naglącenietrzymanie moczu. U tych pacjentek stosu-je się preparaty antycholinergiczne (oksybu-tynina, solifenacyna, tolterodyna, fesoterody-na, darifenacyna, trospium) + dopochwoweestrogeny u kobiet z objawami atrofii uroge-nitalnej. Przy braku poprawy i/lub nietoleran-cji leczenia należy rozważyć dopęcherzowepodanie toksyny botulinowej.Odpowiedź „…przy braku czynności fi-zycznych czy też braku odczuwania parcia”oznacza, że istnieje lub przeważa inna przy-czyna i konieczna jest dodatkowa diagnosty-ka radiologiczna i urodynamiczna.Odpowiedź „…równie często zarówno pod-czas wykonywania czynności fizycznych, jak ipodczas odczuwania parcia” wskazuje, że jestto mieszane nietrzymanie moczu, a leczenienależy rozpocząć od dominującego objawu.Dzienniczek mikcjiBadanie przedmiotowe może obejmować:— ocenę układu oddechowego oraz układukrążenia w celu wykluczenia niewydol-ności sercowo-płucnej;— badanie jamy brzusznej w celu wyklucze-nia obecności patologicznych zmianw obrębie miednicy lub palpacyjnie wy-czuwalnego pęcherza moczowego. W ba-daniu należy uwzględnić również bada-nieper rectum;— prostą ocenę neurologiczną;— badanie ginekologiczne u kobiet w celuoceny stopnia estrogenizacji oraz obec-ności zaburzeń statyki dna miednicy (wy-padanie pochwy i macicy).Badanie moczuNależy przeprowadzić to badanie u każde-go pacjenta. Do wstępnej diagnostyki wy-starczy wykonanie testu paskowego w celuwykluczenia:— obecności krwi w moczu;— infekcji w obrębie układu moczowego (je-żeli test jest pozytywny, należy wykonaćposiew moczu);— obecności glukozy w moczu.Badania obrazowe (ultrasonograficzne)Nie jest to badanie rutynowe i wykonuje sięje tylko wówczas, gdy istnieje podejrzeniepatologii w obrębie dna miednicy bądź gdystwierdzono obecność krwi w moczu czy teżnasilone zaburzenia mikcji.Niezwykle użytecznym narzędziem umożli-wiającym ocenę zaburzeń jest dzienniczekForum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397–407399WYBRANEPROBLEMYKLINICZNEBadanie endoskopowe (cystoskopia)i bezpośrednio po epizodzie parcia na-glącego;— zwiększona częstość oddawania moczuw ciągu dnia to konieczność udawaniasię do toalety więcej niż 8 razy w ciągu24 godzin;— nokturia to konieczność wstawaniaw ciągu nocy jeden lub więcej razy w celuoddania moczu;— nadreaktywność wypieracza to potwier-dzone badaniem urodynamicznym skur-cze wypieracza występujące w fazie na-pełniania pęcherza podczas cystometrii.Pęcherz nadreaktywny jest rozpozna-niem klinicznym, postawionym na podsta-wie objawów, podczas gdy nadczynność wy-pieracza (DO,detrusor overactivity)to dia-gnoza postawiona na podstawie badaniaurodynamicznego, w którym stwierdza sięspontaniczne skurcze mięśnia wypieraczapodczas napełniania pęcherza. Większośćpacjentów z OAB ma nadreaktywność wy-pieracza, która może być idiopatyczna (nieudaje się zdiagnozować przyczyny) bądźneurogenna, związana z zaburzeniami funk-cjonowania unerwienia dróg moczowychw następstwie chorób, na przykład demieli-nizacyjnych.DiagnostykaNie jest wykonywane rutynowo, chyba żew moczu stwierdzono obecność krwi bądźnasilone bóle w obrębie pęcherza.Badanie urodynamiczneJest to badanie specjalistyczne, które wyko-nuje się zazwyczaj w przypadkach skompli-kowanych, u pacjentów niereagujących naproste leczenie empiryczne [1, 2].Większość pacjentówz OAB manadreaktywnośćwypieracza, która możebyć idiopatyczna bądźneurogennaPĘCHERZ NADREAKTYWNYPęcherz nadreaktywny (OAB,overactivebladder)to określenie jednostki chorobo-wej, na którą składają się następujące ob-jawy: parcia naglące, z lub bez nietrzyma-nia moczu, zazwyczaj ze zwiększoną często-ścią oddawania moczu w ciągu dnia orazkoniecznością oddawania moczu w nocy(nokturia). Schorzenie to dotyczy około16% populacji kobiet i mężczyzn po 40. rż.,a jego częstość wzrasta do 70–80% w prze-dziale wiekowym powyżej 80 lat. Jest togłówna przyczyna, dla której mężczyźnikontaktują się z lekarzem w sprawie „pro-blemów związanych z prostatą”. U kobietznacznie częściej schorzeniu temu towarzy-szy naglące nietrzymanie moczu. Chorobata niezwykle istotnie pogarsza jakość życia.ObjawyDiagnoza kliniczna opiera się na prawidło-wo zebranym wywiadzie chorobowym orazna analizie dzienniczka mikcji wypełniane-go przez pacjenta przez 3 dni.LeczenieObjawy OAB sugerują nadreaktywnośćmięśnia wypieracza pęcherza moczowego,ale również mogą być spowodowane innymizaburzeniami w obrębie dolnych dróg mo-czowych. Najbardziej uciążliwym objawemsą parcia naglące i one też generują pozosta-łe objawy związane z OAB:— parcie naglące to uczucie nagłej niepo-hamowanej chęci oddania moczu, którajest bardzo trudna lub wręcz niemożliwa(naglące nietrzymanie moczu) do opa-nowania;— naglące nietrzymanie moczu to niekon-trolowany wyciek moczu (zazwyczaj du-żej ilości) występujący w następstwieModyfikacja stylu życia, terapia behawioral-na oraz farmakoterapia przy użyciu prepa-ratów antymuskarynowych to najważniejszemetody leczenia tego schorzenia. Modyfika-cja stylu życia i terapia behawioralna pole-gają na zmianie nawyków przyjmowania pły-nów przez pacjenta (unikanie picia przez4 godziny przed udaniem się do łóżka lubprzed podróżą), a także na treningu pęche-rza, polegającym na stopniowym wydłużaniuwww.fmr.viamedica.pl400Tomasz Rechberger,Beata Kulik-RechbergerZaburzenia funkcji dolnychdróg moczowychokresu pomiędzy poszczególnymi mikcjami.Klinicznie odczuwalną ulgę przynosi rezy-gnacja z picia napojów zawierających kofe-inę oraz alkohol i redukcja płynów o mniejwięcej 25%. Te proste metody adaptacyjnedają zadowalające rezultaty u około 50% pa-cjentów. W bardziej nasilonych formachschorzenia za leki pierwszego rzutu uważasię preparaty antymuskarynowe (dalifenacy-na, solifenacyna, tolterodyna, fezoterotyna,trospium, oksybutynina i propiweryna).Można również zastosować analog wazopre-syny (desmopresyna) w celu zmniejszenianocnej produkcji moczu. W najcięższychprzypadkach, niereagujących na leczeniefarmakologiczne, można rozważyć ostrzyk-nięcie mięśnia wypieracza toksyną botuli-nową drogą cystoskopową [3].ZESPÓŁ BOLESNEGO PĘCHERZA//ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PĘCHERZAwego i ustępuje czasowo bezpośrednio pomikcji. Zwykle jest zlokalizowany nadłono-wo, ale może również dotyczyć cewki mo-czowej, pochwy oraz krocza i promieniowaćdo kości krzyżowej i pachwin. Najczęściejwystępuje również uczucie parcia w obrębiemiednicy oraz wrażenie ciężkości w obrębiekrocza. Zarówno kobiety, jak i mężczyźnidoświadczają dolegliwości bólowych zwią-zanych z aktywnością seksualną. Naturalnyprzebieg choroby może charakteryzowaćsię okresami zaostrzeń i remisji, ale zazwy-czaj ból ma charakter stały. Schorzenie toniezwykle negatywnie wpływa na jakośćżycia pacjentów — znacznie ograniczamożliwości pracy, podróżowania, upośle-dza życie socjalne i stosunki międzyludzkie,prowadząc do izolacji oraz zespołów depre-syjnych. Brak snu spowodowany bólem i ko-niecznością oddawania moczu w nocy po-woduje uczucie stałego zmęczenia, pode-nerwowania i trudności z koncentracją,z kolei dolegliwości bólowe podczas współ-życia wywierają negatywny wpływ na sto-sunki interpersonalne. Opisane schorzeniepęcherza dotyczy głównie kobiet (80–90%przypadków) i występuje u wszystkich rasi we wszystkich grupach wiekowych, w tymrównież u dzieci.DiagnostykaZespół bolesnego pęcherza (PBS,painfulbladder syndrome)jest schorzeniem prze-wlekłym o nieznanej etiologii wpływającymistotnie na funkcje pęcherza moczowego.W początkowym okresie obraz chorobowymoże sugerować infekcję w obrębie pęche-rza, ale zarówno analiza, jak i posiew mo-czu są zazwyczaj negatywne. Śródmiąższo-we zapalenie pęcherza moczowego (IC,in-terstitial cystitis)stanowi część zespołu bo-lesnego pęcherza, przy czym w tej formieschorzenia zazwyczaj w obrębie pęcherzadominują cechy zapalenia. Do chwili obec-nej czynnik etiologiczny schorzenia jestnieznany.ObjawyŚródmiąższowezapalenie pęcherzamoczowego stanowiczęść zespołu bolesnegopęcherza, przy czymw tej formie schorzeniazazwyczaj w obrębiepęcherza dominują cechyzapaleniaZ powodu braku klinicznych kryteriów dia-gnostycznych oraz specyficznych markerówbiochemicznych schorzenia diagnostykaopiera się na wywiadzie, ogólnym badaniuprzedmiotowym, analizie moczu wyklucza-jącej obecność infekcji, a także na badaniachwykluczających choroby ginekologicznew obrębie miednicy u kobiet i choroby pro-staty u mężczyzn. Pomocne w diagnostycejest badanie cystoskopowe z lub bez hydro-dystensji, podczas którego można ocenić po-jemność pęcherza oraz pobrać wycinki w ce-lach oceny histologicznej (charakterystycz-ne dla schorzenia są cechy zapalenia i wzrostliczby komórek tucznych).Charakterystycznym objawem jest ból wy-stępujący w okolicy pęcherza moczowego,któremu towarzyszy częste uczucie parciapowodujące konieczność oddawania mo-czu, również podczas spoczynku nocnego.Ból, który u części pacjentów może być bar-dzo nasilony, zazwyczaj narasta stopniowopodczas fazy napełniania pęcherza moczo-Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397–407401 [ Pobierz całość w formacie PDF ]