Zakażenia szpitalne w procesach cywilnych, Artykuły z zakresu dezynfekcji, Mikrobiologia epidemiologia ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
www.lekarz.elamed.pl • Lekarz 11/2007
Gabinet • Porady prawne
dr n. praw. Iwona Wrześniewska-Wal
*
w procesach cywilnych
Z
akażenia szpitalne
Co roku do polskich sądów wpływa ponad
1300 spraw odszkodowawczych przeciwko zakła-
dom opieki zdrowotnej. Do tej pory większość
z nich (ponad 70%) dotyczyła roszczeń związa-
nych z zakażeniami szpitalnymi wirusem żółtaczki
zakaźnej typu B i C
1
. W większości tych przypad-
ków biegli sądowi uznają racje powodów, co pocią-
ga za sobą orzeczenie odszkodowania. W 2006 ro-
ku aż w 58% przypadków spraw sądowych nie dało
się wykluczyć związku z pobytem w szpitalu (1).
Obecnie jednak coraz więcej pozwów dotyczy za-
każeń o etiologii bakteryjnej
2
.
na mieniu, dotyczącą sfery majątkowej poszkodo-
wanego i szkodę na osobie, będącą naruszeniem
dóbr osobistych, które nie ma wpływu na mienie
poszkodowanego, a jest dla niego cierpieniem fi-
zycznym lub psychicznym. W przypadku zakażeń
szpitalnych najczęściej jest to szkoda na osobie, na-
tomiast na mieniu zdarza się nieco rzadziej.
Istnienie samej szkody, jaką poniósł pacjent, nie
przesądza o odpowiedzialności lekarza lub szpi-
tala. Kolejnymi przesłankami są wina i związek
przyczynowy pomiędzy faktem zaistnienia szko-
dy i działaniem (lub zaniechaniem) lekarza. Do-
piero łączne wystąpienie tych trzech przesłanek ro-
dzi odpowiedzialność cywilną lekarza.
Przesłanki
odpowiedzialności odszkodowawczej
Szkoda związana z zakażeniem pacjenta w pla-
cówce ochrony zdrowia jest niezbędną przesłan-
ką odpowiedzialności odszkodowawczej. Mimo
to Kodeks cywilny nie zawiera ustawowej defini-
cji szkody, uznając, że jest to pojęcie wystarcza-
jąco określone przez język potoczny (2). Jednak
szkoda jest w nim kategorią ekonomiczną a nie
prawną (3). Określenie pojęcia szkody w znaczeniu
prawnym należy do orzecznictwa i nauki. Zadanie
to jest znacznie trudniejsze w sytuacji, gdy szkoda
wywołana jest skutkami odległymi w czasie lub ku-
mulacją skutków długoterminowych, np. w przy-
padku poniesienia przez pacjenta szkody związanej
z zakażeniem WZW typu B lub C. W prawie cywil-
nym przyjmuje się, że szkoda to każdy uszczerbek
na dobrach prawnie chronionych: majątkowy lub
niemajątkowy, obejmujący straty rzeczywiste (
dam-
num emergens
) i utracone korzyści (
lucrum cessans).
Ustalenie tego typu szkody wymaga przeprowadze-
nia dowodu. Z tego względu wyróżniamy szkodę
Rozkład
ciężaru dowodu
Postępowanie cywilne zostało uregulowane w Ko-
deksie postępowania cywilnego (k.p.c.). W po-
stępowaniu przed sądem uczestniczą: powód, tj.
strona wnosząca powództwo i żądająca ochrony
prawnej, pozwany, czyli strona, przeciw której jest
skierowane powództwo. Kluczową rolę w procesie
cywilnym odgrywa postępowanie dowodowe. Zasa-
da kontradyktoryjności wynikająca z art. 3 k.p.c.
mówi, iż
strony i uczestnicy postępowania dowodowego
są obowiązani
(...)
przedstawić dowody
. Oznacza to,
że strony przedstawiają sądowi dowody na popar-
cie swoich twierdzeń i tylko one będą stanowiły
podstawę rozstrzygnięcia. Postępowanie dowodo-
we opiera się na zasadzie ciężaru dowodu zawar-
tej w art. 6 k.c.:
Ciężar udowodnienia faktu spoczywa
na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne
.
W praktyce sądowej w procesach o zakażenia szpi-
talne WZW typu B lub C rozwinęła się odwrotna
21
Gabinet • Porady prawne
Lekarz 11/2007 • www.lekarz.elamed.pl
koncepcja rozkładu ciężaru dowodu, mająca swe
uzasadnienie w specyfice tych spraw (4). Oznacza
to przerzucenie ciężaru udowodnienia szkody z pa-
cjenta (co jest normą w innych procesach cywil-
nych) na pozwanego, tj. lekarza lub szpital.
zakażenia szpitalnego zawarta w Ustawie o choro-
bach zakaźnych i zakażeniach (7). Zgodnie z tymi
przepisami (8) zakażenie szpitalne oznacza:
• każde zakażenie związane z pobytem w zakła-
dzie opieki zdrowotnej (udzielającym całodzien-
nych lub całodobowych świadczeń zdrowot-
nych) albo pracą wykonywaną w tym zakładzie
(personel),
• zakażenie, które nie było w okresie wylęgania
w momencie przyjęcia do ZOZ.
Analizując tę definicję, warto zwrócić uwagę,
że procesy sądowe dotyczące zakażeń szpitalnych
są wytaczane nie tylko przez pacjentów, ale rów-
nież pracowników ZOZ, którzy dochodzą rosz-
czeń z tytułu narażenia zawodowego (9). Rozpa-
trując jedną z takich spraw, w wyroku z 11 maja
2005 r. Sąd Najwyższy stwierdził, iż:
Zakład opieki
zdrowotnej jako pracodawca ma obowiązek zastosowa-
nia wszelkich dostępnych środków organizacyjnych i tech-
nicznych w celu ochrony zdrowia pracowników (perso-
nelu medycznego) przed zakażeniem wirusową chorobą
zakaźną
(10).
Domniemanie prawne
W procesach o zakażenia szpitalne WZW ty-
pu B lub C doktryna posługuje się konstrukcją
dowodu
prima facie
(„pierwszego wejrzenia”). Jest
to pewne przypuszczenie, uprawdopodobnienie,
logiczny ciąg rozumowania, że jeżeli pewne (udo-
wodnione) okoliczności miały miejsce, to oko-
liczności z nich wynikające też miały miejsce. Na
gruncie prawa polskiego dowód
prima facie
funk-
cjonuje bez wyraźnego oparcia normatywnego. Jak-
kolwiek przyjmuje się, iż może być on z powodze-
niem stosowany w oparciu o art. 231 k.p.c., który
równocześnie reguluje domniemania faktyczne (5).
Przepis ten głosi:
Sąd może uznać za ustalone fakty
mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, je-
żeli wniosek taki można wyprowadzić z innych ustalo-
nych faktów
.
W związku z tym w przypadku braku dowo-
du przeciwnego ze strony pozwanego szpitala,
sąd, opierając się na domniemaniu faktycznym
(art. 231 k.p.c.), przyjmuje, że do zakażenia żół-
taczką doszło w szpitalu. Jest to domniemanie wi-
ny i związku przyczynowego pomiędzy pobytem
pacjenta w szpitalu a zakażeniem. Obecnie pogląd
ten jest krytykowany
3
.
Ustalenie
związku przyczynowego
Najtrudniejszym, a jednocześnie zasadniczym ele-
mentem opinii biegłego w sprawach o zakażenia
szpitalne jest określenie związku przyczynowo-
-skutkowego pomiędzy leczeniem u pozwanego
a zakażeniem powoda. Z istoty i przebiegu cho-
roby wynika dość duży margines niewiedzy, a co
za tym idzie niepewności biegłego, zatem możli-
wości wydania jednoznacznej opinii są znacznie
ograniczone. Trudne jest zwłaszcza potwierdze-
nie, iż zakażenie powoda miało miejsce właśnie
w trakcie leczenia u pozwanego (11). W każdej
opinii biegły stara się określić istnienie związ-
ku czasowego pomiędzy leczeniem u pozwane-
go a wystąpieniem u powoda cech zakażenia
WZW typu B lub C, przy uwzględnieniu naj-
bardziej typowego okresu wylęgania choroby.
Szczególne trudności w ustaleniu czasu zakaże-
nia występują w przypadkach, gdy w przebiegu
zakażenia brak ostrej fazy choroby, a zakażenie
przebiega bezobjawowo do czasu przypadkowe-
go ujawnienia nosicielstwa (12) czy wystąpienia
przewlekłego stanu zapalnego o niemożliwym do
ustalenia początku.
Biegły sądowy
Dowód
prima facie
uznaje się za przeprowadzo-
ny, gdy przemawiają za tym ustalone reguły przy-
jęte w codziennej praktyce i wypływające ze spe-
cjalistycznej wiedzy medycznej (6). Z uwagi na
charakter wiedzy, jaka jest konieczna do przepro-
wadzenia dowodu w sprawach dotyczących zaka-
żeń szpitalnych, sądy korzystają z opinii biegłego.
Z reguły biegły ma odpowiedzieć na dwa podsta-
wowe pytania:
• Czy doszło do zakażenia?
• Czy szpital zrobił wszystko, aby zapobiec zaka-
żeniu, a jeśli już do niego doszło, jak wyglądała
terapia i pielęgnacja chorego?
Z odpowiedzią na pierwsze pytanie nie ma
praktycznie problemów odkąd istnieje definicja
22
www.lekarz.elamed.pl • Lekarz 11/2007
Gabinet • Porady prawne
Wysokie prawdopodobieństwo
W opiniach dotyczących zakażeń szpitalnych bie-
gli starają się ustalić, czy prawdopodobieństwo
zakażenia było wysokie, czy nie. Nie wystarczy
stwierdzenie, że związek przyczynowy jest moż-
liwy. Konieczne jest jego uprawdopodobnienie,
np. poprzez wykazanie, iż w trakcie ocenianego
okresu leczenia pacjent stykał się z nosicielami
lub osobami chorymi na WZW typu B. Ponadto
okolicznością obciążającą jest, jeżeli w danej pla-
cówce ochrony zdrowia stwierdzono uchybienia
w zakresie przestrzegania reżimu sanitarnego, bra-
ki w zaopatrzeniu w sprzęt jednorazowego użytku,
niesprawność aparatury sterylizacyjnej, nadmierne
zagęszczenie pacjentów itp. Jest to w istocie ocena
stopnia narażenia pacjenta na znany (
ex post
) sku-
tek (13). Chcąc się zwolnić od odpowiedzialności,
pozwany szpital powinien przynajmniej wykazać,
że istniało wysokie prawdopodobieństwo innego
powstania szkody, np. istnienie w organizmie po-
wódki utajonego ogniska zakażenia (14). Pomocne
są też: przedstawienie udokumentowanych proce-
dur
4
, receptariusza (w tym odniesienie się do tera-
pii celowanej) i badania mikrobiologiczne.
Trudności w ocenie związku przyczynowego wy-
nikają z charakteru choroby (WZW typu B i C),
jej przebiegu i wydolności dostępnych metod dia-
gnostycznych. W związku z tym w procesach o za-
każenia szpitalne sądy dążą do ustalenia praw-
dopodobieństwa zakażenia w pozwanym szpitalu
i jeżeli jest ono wysokie, uwzględniają powództwo.
Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z 24 wrze-
śnia 1997 r. (15), uchylając sprawę do ponowne-
go rozpoznania, orzekł, że
gdyby dalsze postępowa-
nie potwierdziło wysoki poziom prawdopodobieństwa
zakażenia powoda WZW typu B w czasie leczenia szpi-
talnego, na pozwanych spocząłby obowiązek wskazania
dowodów na to, że sposób wykonywania zabiegów lekar-
skich (...) i przestrzeganie zasad higieny przez zatrudnio-
ny personel (...) odpowiadał wymogom określonym we
współczesnej medycynie i nie stwarzał zagrożenia zaka-
żenia powoda WZW typu B
. Podobnie Sąd Apela-
cyjny w Warszawie w wyroku z 21 marca 1997 r.:
W sprawach, w których w grę wchodzi odpowiedzialność
placówki leczniczej służby zdrowia, nie jest na ogół moż-
liwe stwierdzenie z całkowitą pewnością, że przyczynę za-
każenia stanowiło konkretne zdarzenie. Dopuszczalne
jest zatem ustalenie tego faktu na podstawie dowodów
pośrednich, o ile zachodzi wysokie prawdopodobieństwo
jego zajścia.
W danej sprawie na podstawie opinii
biegłych sąd uznał, że nie można dokładnie usta-
lić, w jakich okolicznościach powód został zaka-
żony, ale fakt pobytu w szpitalu na oddziale, który
określił jako „ognisko epidemiologiczne” (100 za-
chorowań na żółtaczkę, 10% pacjentów jest nosi-
cielami wirusa albo choruje na żółtaczkę wszcze-
pienną, brak odizolowanej części pomieszczeń,
w których przebywają; na oddziale zatrudniona
była pielęgniarka, u której stwierdzono nosiciel-
stwo wirusa typu B), uzasadnia uznanie powódz-
twa w przypadku braku jakichkolwiek podstaw do
ustalenia, iż były inne, bardziej prawdopodobne
możliwości zakażenia (16).
Stosowanie najnowszych
metod leczenia i pielęgnacji
Pomimo opisanych powyżej, utrwalonych zasad
i linii orzecznictwa w zakresie zakażeń szpitalnych,
zapadają również korzystne dla szpitali orzecze-
nia. W jednym z nich SN nie znalazł żadnych
prawnych podstaw do żądania zadośćuczynienia
za zakażenie WZW typu B, jeśli przed zabiegiem
pacjent był szczepiony, a leczenie i pielęgnacja
przebiegały prawidłowo (17)
.
W rozpatrywanej przez sąd sprawie pacjent po
zawale przebywał na oddziale kardiologicznym,
gdzie miał dwukrotnie wykonaną koronarografię.
Podczas pobytu wykryto u niego inne schorzenie,
które wymagało leczenia operacyjnego. W związ-
ku z tym otrzymał pierwszą dawkę szczepionki
przeciw WZW typu B, a po miesiącu drugą. Trze-
ciej dawki nie dostał, bo musiał szybko przejść
operację, która wymagała otwarcia jamy brzusz-
nej. Dwa miesiące później wystąpiły u niego wy-
raźne objawy WZW typu B. Pacjent zwrócił się
do sądu z żądaniem przyznania mu od szpitala
75 tys. zł zadośćuczynienia za krzywdę dozna-
ną wskutek zakażenia WZW typu B, ale rekom-
pensaty tej nie otrzymał. Rozstrzygający sprawę
sąd polegał na opinii biegłego, który stwierdził,
że w związku z zawałem i stresem pacjent prak-
tycznie nie miał odporności, dlatego szczepienia
nie doprowadziły do wytworzenia się przeciwciał.
Tak więc po otwarciu jamy brzusznej pacjent był
całkowicie nieodporny na wirusa żółtaczki. W tej
sytuacji, mimo stosowania najnowszych metod
23
Gabinet • Porady prawne
Lekarz 11/2007 • www.lekarz.elamed.pl
leczenia i pielęgnacji, doszło do zakażenia. Jed-
nak za zaistniałą sytuację szpital odpowiedzial-
ności nie ponosi.
zakażenia WZW B i C były powszechne w szpitalnictwie
(P. Grzesiowski, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego:
Zakażenia szpitalne.
Konferencja „Rynku Zdrowia”, Warszawa,
17 września 2007 r.).
4
Jeśli nie zaczniemy przestrzegać procedur medycznych, to za
15-20 lat dadzą o sobie znać zakażenia HCV w postaci mnożą-
cych się marskości wątroby i nowotworów (Halota W., Katedra
i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK w Byd-
goszczy, przewodniczący Polskiej Grupy Ekspertów HCV:
Za-
każenia szpitalne.
Konferencja „Rynku Zdrowia”, Warszawa,
17 września 2007 r.).
Nierealne wymagania
naprawienia szkody
W innej rozpatrywanej przez sąd sprawie doszło
do zakażenia noworodka, u którego lekarze rozpo-
znali zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wy-
wołane przez
Streptococcus pneumoniae
. W przebiegu
zakażenia doznał on trwałego uszkodzenia OUN.
Rodzice chłopca za ten fakt winili szpital. Doma-
gali się 244 tys. zł odszkodowania i zadośćuczy-
nienia oraz renty. Jednak Sąd Apelacyjny w Lubli-
nie stwierdził, że odpowiedzialności szpitala nie
można wywodzić z samego faktu powstania szko-
dy, lecz musi ona wynikać z podjęcia przez per-
sonel szpitala konkretnych działań lub zaniecha-
nia (18). Zdaniem sądu, skoro (jak wynika z opinii
biegłych) nosicielstwo tej bakterii jest tak szerokie,
że nie można uchronić niemowlaka do drugiego
miesiąca życia przed zakażeniem, nie należy sta-
wiać szpitalowi wymagań nierealnych, których nie
może spełnić.
Piśmiennictwo
1. Gładysz A.:
Zakażenia szpitalne.
Konferencja „Rynku Zdro-
wia”, Warszawa, 17 września 2007 r.
2. Czachórski W. et al..:
Zobowiązania – zarys wykładu
. War-
szawa, 2004 r., 99-100.
3. Szpunar A.:
Odszkodowanie za szkodę majątkową; szkoda na
mieniu i osobie.
Bydgoszcz, 1998 r., 22-23.
4. Dalkowska A.:
Roszczenia pacjenta – konsekwencje cywilno-
prawne zakażeń
. I Konferencja Bezpieczny Szpital, War-
szawa, 25 maj 2007 r.
5. Śliwka M.:
Ciężar dowodu w procesach medycznych – między
domniemaniami faktycznymi a dowodem prima facie
. „Medy-
cyna Sądowa i Kryminalistyka”, nr 1, 2001 r.
6. Dzienis P.:
Odpowiedzialność cywilna za szkody przy udziela-
niu świadczeń zdrowotnych
. [W:]
Regulacje prawne w ochronie
zdrowia.
Red.: Górski A., Dzienis P., Białystok, 2006 r.
7. Bulanda M., Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych:
Zakażenia szpitalne.
Konferencja „Rynku Zdrowia”, War-
szawa, 17 września 2007 r.
8. Art. 2 pkt 26 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o choro-
bach zakaźnych i zakażeniach.
9. Gładysz A.:
Zakażenia szpitalne.
Konferencja „Rynku Zdro-
wia”. Warszawa, 17 września 2007 r.
10. Sygnatura Akt III CK 652/04, LEX nr 151668.
11. Masełko J. et al.:
Analiza zasad opiniowania w sprawach cy-
wilnych dotyczących roszczeń z tytułu zakażenia wirusami zapa-
lenia wątroby w jednostkach służby zdrowia.
„Medycyna Są-
dowa i Kryminalistyka”, nr 1, 2001 r.
12. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 9 maja 2002 r.
„Szpital ma obowiązek szczegółowego powiadomienia
pacjenta i członków jego najbliższej rodziny o konse-
kwencjach nosicielstwa wirusa choroby zakaźnej stwier-
dzonej u pacjenta”. Sygnatura Akt ACa 221/02 z glo-
są aprobującą: M. Nestorowicza, „Prawo i Medycyna”,
nr 14, 2004 r.
13. Masełko J. et al.:
Analiza zasad opiniowania w sprawach cy-
wilnych dotyczących roszczeń z tytułu zakażenia wirusami zapa-
lenia wątroby w jednostkach służby zdrowia.
„Medycyna Są-
dowa i Kryminalistyka”, nr 1, 2001 r.
14. Orzeczenie z 29 grudnia 1969 r. (II CR 551/69, OSPiKA
1970, poz. 224).
15. Sygnatura Akt I ACa 652/97.
16. Sygnatura Akt I ACa 107/97, Wokanda nr 7/1998.
17. „Rzeczpospolita”, nr 115, 18 maja 2005 r.
18. I Ca 648/05.
*Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania
Szkoły Zdrowia Publicznego
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie.
Przypisy
1
Oficjalną rejestrację zachorowań na WZW C rozpoczęto w Pol-
sce dopiero w 1997 roku. Ocena epidemiologiczna problemu
jest częstokroć nieprecyzyjna. Brakuje szeroko prowadzonych
badań częstotliwości występowania zakażeń HCV. (…) Czynni-
kami ryzyka zakażeń HCV są błędy lekarzy, zaniedbania per-
sonelu przy wykonywaniu zabiegów medycznych, niesterylny
sprzęt (
Pokonać HCV,
www.pwisbydgoszcz.pl/aktualnosci/in-
fo/archiwum.htm).
2
W ostatnim czasie dramatycznie wzrosła liczba pozwów. Nie
ma tygodnia, aby nie wpłynęła sprawa (...) W tej chwili, już
od 3 lat dominują zakażenia o etiologii bakteryjnej (Bulan-
da M., Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych,
Zakażenia
szpitalne.
Konferencja „Rynku Zdrowia”, Warszawa, 17 wrze-
śnia 2007 r.). Znane są zakażenia
Klebsiella pneumoniae
, które
przyczyniły się do śmierci noworodków w łódzkim szpitalu
w 2002 r. (…) Najgroźniejsza jest wówczas, gdy przez dłuższy
okres przebywa w środowisku szpitalnym, nabierając w ten
sposób odporności na większość dostępnych antybiotyków
(
To jest wyścig,
„Dziennik Polski” z 17 grudnia 2002 r.).
3
Stosowana w procesach sądowych zasada domniemania praw-
nego jest swoistym nadużyciem i wywodzi się z czasów, gdy
24
[ Pobierz całość w formacie PDF ]