Zastosowanie elektrostymulacji w NTN u kobiet, Studia, Studia medyczne
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
FIZYKOTERAPIA
Nietrzymanie moczu według ICS (International Continence Society) to stan, w którym brak kontroli jego oddawania powo-
duje problemy higieniczne i utrudnia kontakty międzyludzkie. Mimowolne wypływanie moczu jest znacznym obciążeniem
fizycznym i psychicznym dla pacjentki. W społeczeństwie traktowane jest jako wstydliwy objaw, o którym trudno otwarcie
rozmawiać z lekarzem. Bardzo często ukrywanie nietrzymania moczu staje się przyczyną obniżonej samooceny, nerwic, sta-
nów depresyjnych i trudności w pożyciu partnerskim.
Zastosowanie elektrostymulacji
w przypadkach NTM u kobiet
– cz. I
stępujących chorób przewlekłych u kobiet, szacowaną przez
różnych autorów na 15-60%. W Polsce brak jest kompleksowych
opracowań epidemiologicznych dotyczących częstości występo-
wania tej choroby, szacuje się jednak, że problem ten dotyczy
4-6 milionów pacjentów.
Zarówno ostre, jak i przewlekłe stany zapalne oraz związa-
ne z tym objawy dysuryczne są znanymi czynnikami ryzyka nie-
trzymania moczu. Do innych czynników zwiększających częstość
występowania tej dolegliwości zalicza się zaparcia, nadmierne
spożywanie alkoholu, znaczne upośledzenie funkcji ruchowych
i poznawczych (demencja).
Czynniki wpływające na NTM
Istnieje wiele różnorodnych czynników zwiększających częstość
występowania nietrzymania moczu. Może ono występować w każ-
dym wieku. Zdecydowane zwiększenie częstości występowania
tej choroby stwierdza się po menopauzie, kiedy dotyczy ona 40%
kobiet. Związane jest to z pogorszeniem ukrwienia i elastyczno-
ści okolicy przepony moczowo-płciowej spowodowanym niedobo-
rem estrogenów. Według Rekersa i wsp. kobiety, które wcześnie
weszły w okres menopauzy z powodu chirurgicznego usunię-
cia jajników, miały wyższy stopień zapadalności na nietrzyma-
nie moczu (36%) niż te, które weszły w okres menopauzy w spo-
sób naturalny (22%).
Otyłość jest kolejnym dobrze znanym czynnikiem, który sprzy-
ja zarówno pojawieniu się nietrzymania moczu, jak i nasileniu
się dolegliwości. Istnieje również zależność między wzrastają-
cym indeksem masy ciała a częstością występowania nietrzyma-
nia moczu. Badania naukowców z Norwegii dowiodły, że u kobiet
z BMI > 40 istnieje sześciokrotnie większa szansa na wystąpienie
nietrzymania moczu niż u kobiet z BMI w granicach normy.
Istnieje wyraźny związek pomiędzy nietrzymaniem moczu
a porodem fizjologicznym. Poród drogami naturalnymi zwięk-
sza ryzyko nietrzymania moczu, w szczególności ten typu wy-
siłkowego.
Jak wykazują badania, zwiększona częstość występowania za-
burzeń kontroli trzymania moczu u osób po operacjach w mied-
nicy mniejszej wiąże się zwykle z uszkodzeniem struktur nerwo-
wo-mięśniowych w czasie zabiegów operacyjnych.
Istotna anatomia
Istotną strukturą dla funkcji trzymania moczu jest przepona mo-
czowo-płciowa i prawidłowe stosunki anatomiczne narządów
miednicy mniejszej. Natomiast za kontrolę tych funkcji odpowie-
dzialne są czynniki neuroendokrynologiczne.
Dno miednicy tworzą narządy (pęcherz moczowy, pochwa
i odbytnica), stabilizujące je powięzie i więzadła oraz mięśnie.
W związku z tym uszkodzenie struktur dna miednicy może powo-
dować zaburzenia w trzymaniu moczu u kobiet. Według Petrosa
w uproszczeniu można powiedzieć, że kurczące się mięśnie stabi-
lizują narządy względem elementów łącznotkankowych. Prawidło-
wość struktur anatomicznych zapewnia ich właściwą czynność.
Dolne drogi moczowe mają dwa pozornie proste zadania – gro-
madzenie i wydalanie moczu. Warunkiem trzymania moczu jest
pęcherz zdolny do magazynowania moczu we właściwej objęto-
ści pod niskim ciśnieniem. Aby zwieracze cewki były wydolne,
a mechanizmy koordynujące gromadzenie i wydalanie działały
prawidłowo, szyja pęcherza musi być prawie cały czas zamknię-
ta – poza momentami mikcji – i oporna na chwilowe wzrosty ci-
śnienia śródbrzusznego.
Kobieca cewka moczowa ma długość od 3 cm do 5 cm. War-
stwa mięśniowa składa się z gładkokomórkowego zwieracza we-
wnętrznego cewki oraz poprzecznie prążkowanego zwieracza
zewnętrznego, zlokalizowanego w połowie długości cewki. Pod-
parcie szyi pęcherza moczowego, bliższego odcinka cewki mo-
czowej i pochwy ma podstawowe znaczenie w trzymaniu mo-
czu u kobiet.
W ścianie pęcherza moczowego znajdują się liczne alfa-adre-
nergiczne receptory czuciowe, z których poprzez połączenia ner-
wowe dociera informacja do ośrodków kontrolujących czynność
pęcherza w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i korze mózgowej.
W odpowiedzi na rozciąganie ścian wypełnionego pęcherza zloka-
lizowane w ich obrębie receptory przekazują bodźce do ośrodków
mikcji. W efekcie dochodzi do zwiotczenia zwieracza wewnętrz-
nego i zewnętrznego cewki oraz dźwigacza odbytu, a następnie
wypieracz kurczy się, czyli rozpoczyna się mikcja.
Fot. 1. Elektrostymulacja nerwu piszczelowego w terapii pęcherza nadreaktywnego
Rodzaje i przyczyny NTM
Etiopatogeneza nietrzymania moczu jest wieloczynnikowa i zło-
żona. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia trzeba zróżnicować
przyczyny nietrzymania moczu i ustalić stopień zaawansowania
24
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2007
N
ietrzymanie moczu uważane jest za jedną z najczęściej wy-
 FIZYKOTERAPIA
tej dolegliwości. Różne jest bowiem leczenie tych stanów cho-
robowych.
Według ICS wyróżnia się następujące rodzaje i przyczyny nie-
trzymania moczu:
I. Wysiłkowe nietrzymanie moczu – WNM (
genuine stress in-
continence
) – występuje, gdy związanemu z kaszlem lub cięż-
ką pracą fizyczną wzrostowi ciśnienia wewnątrz jamy brzusz-
nej towarzyszy mimowolne wyciekanie moczu,
II. Naglące nietrzymanie moczu – NNM (
urge incontinence
) – jest
to mimowolne popuszczanie moczu pod wpływem niekontro-
lowanych skurczów pęcherza moczowego lub nadmiernej po-
budliwości mięśnia wypieracza,
III. Mieszana postać nietrzymania moczu (
mixed incontinence
) –
rozpoznaje się, gdy współistnieją objawy WNM i NNM,
IV. Nietrzymanie moczu z przepełnienia (
overflow incontinence
)
– spowodowane jest upośledzoną kurczliwością mięśnia wy-
pieracza, która prowadzi do nadmiernego wypełnienia pęche-
rza moczowego,
V. Nietrzymanie moczu z przyczyn pozazwieraczowych (
extra-
-urethal
incontinence
) – jest to bezwiedne oddawanie moczu
przez przetokę, która omija czynnościowo sprawny mecha-
nizm cewki moczowej,
VI. Przejściowe nietrzymanie moczu – towarzyszy stanom zabu-
rzonej świadomości, zmianom zapalnym w układzie moczo-
wym, zmianom zanikowym nabłonka ścian pochwy i cewki
moczowej oraz ciężkim stanom depresyjnym.
wykonywania ćwiczeń połączona z systematycznością ich wyko-
nywania to podstawa tej formy terapii.
Takich parametrów nie powinno się stosować w przypadku
zaburzeń ze strony nerwów motorycznych unerwiających mię-
śnie dna miednicy. Dodatkowa stymulacja mięśni z zaburzenia-
mi unerwienia ruchowego może spowodować nadmierne zmę-
czenie włókien mięśniowych i powodować ich atrofię. W takich
przypadkach działania fizjoterapeutyczne w pierwszej kolejno-
ści powinny skupiać się na terapii zaburzeń kręgosłupa, a na-
stępnie na właściwej terapii nietrzymania moczu. Jak można
zauważyć, w takim przypadku niezwykle istotna jest właści-
wa diagnoza.
W przypadku terapii pęcherza nadreaktywnego celem zabie-
gu jest zmniejszenie pobudliwości mięśnia wypieracza pęcherza
moczowego. Najczęściej stosowaną metodą jest stymulacja włó-
kien dośrodkowych nerwu sromowego prądami o niskiej często-
tliwości (5-10 Hz). Taką stymulację pośrednią nerwu sromowe-
go można wykonywać za pomocą elektrod dopochwowych lub
dorektalnych.
Alternatywną metodą jest stymulacja elektrodami umieszczo-
nymi powierzchownie na kręgosłupie na wysokości S2-S5 krzy-
żowego ośrodka mikcji. Stymulacja niską częstotliwością w tym
odcinku kręgosłupa ma hamujące oddziaływanie na włókna przy-
współczulne odpowiedzialne za unerwienie mięśnia wypieracza
pęcherza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Należy jed-
nak pamiętać, że hamowanie wypieracza jest tym skuteczniejsze,
im stymulacja nerwów jest bardziej bezpośrednia.
W związku z tym wydaje się, że stymulacja elektrodami dopo-
chwowymi lub dorektalnymi jest skuteczniejsza od elektrostymu-
lacji elektrodami powierzchownymi.
Skuteczną metodą w leczeniu pęcherza nadreaktywnego jest
również elektrostymulacja nerwu piszczelowego (fot. 1). Najczę-
ściej stosowane parametry impulsów to:
• częstotliwość: od 1 Hz do 10 Hz,
• czas trwania impulsu: od 100 ms do 300 ms,
• czas trwania zabiegu: 30 minut.
Zabieg ten okazuje się skuteczny, nawet jeśli wykonuje się go
tylko raz w tygodniu. Minimalny okres terapii to 5 tygodni.
Dobór parametrów elektrostymulacji
Fizjoterapeuta może zaproponować pacjentowi cierpiącemu na
zaburzenia trzymania moczu kilka form terapii. Dużą skuteczno-
ścią charakteryzują się elektrostymulacja oraz biofeedback sprzę-
żony z pomiarem EMG z użyciem elektrody dorektalnej.
Podstawowym kryterium branym pod uwagę przy doborze pa-
rametrów elektrostymulacji jest typ nietrzymania moczu, na któ-
ry cierpi dany pacjent.
W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu podsta-
wowy cel zabiegu to zwiększenie siły mięśni dna miednicy.
W planowaniu zabiegu elektroterapii wysiłkowego nietrzyma-
nia moczu należy pamiętać o konieczności stymulacji włókien
szybko- i wolnokurczliwych mięśni przepony moczowo-płcio-
wej. Stąd częstotliwość impulsów podczas zabiegu elektrosty-
mulacji musi oscylować pomiędzy 10 Hz a 50 Hz. Najczęściej
podczas jednego zabiegu stosuje się 15-20 Hz przez 10-15 mi-
nut i 40-50 Hz przez kolejne 10-15 minut. Czas trwania im-
pulsu nie powinien przekraczać 200 μs, aby nie spowodować
niepotrzebnych reakcji tkanek miękkich na działanie prądu
stałego. Impulsy o częstotliwości powyżej 15-20 Hz przy od-
powiednio wysokim natężeniu powodują skurcz tężcowy sty-
mulowanych mięśni. Czas trwania i narastania siły tego skur-
czu to kolejne bardzo ważne parametry tego zabiegu, są one
uzależnione od stanu stymulowanych mięśni. Im słabsze mię-
śnie zwieracza cewki, tym krótszy czas trwania skurczu tych
mięśni oraz tym dłuższy czas jego narastania. W praktyce czas
trwania skurczu waha się od 2 s do 6 s, a czas narastania jego
siły od 2 s przy bardzo osłabionych mięśniach do 0 s w przy-
padku silnych, wyćwiczonych mięśni. Podobnie jak w ćwicze-
niach izometrycznych, pomiędzy kolejnymi skurczami musi
być zapewniona przerwa, której czas powinien być równy lub
dłuższy niż czas skurczu.
Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym
Obiecujące są doniesienia dotyczące stosowania elektrostymu-
lacji w leczeniu nietrzymania moczu u pacjentów ze stwardnie-
niem rozsianym. W badaniach prowadzonych pod kierunkiem
dr. Stohrera zabiegom elektrostymulacji poddano grupę 30 ko-
biet z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym ze współistnieją-
cymi zaburzeniami trzymania moczu. Każdą pacjentkę poddano
serii 15 zabiegów przez okres 3 tygodni. Zabieg trwał 20 minut.
Parametry zastosowanej elektrostymulacji:
• częstotliwość – 20 Hz,
• czas trwania impulsu – 100 μs,
• czas trwania skurczu – 1,5 s,
• czas przerwy – 3 s,
• natężenie wywołujące wyraźnie odczuwalne skurcze.
U wszystkich pacjentek stwierdzono subiektywną poprawę
trzymania moczu. Badania urodynamiczne potwierdziły skutecz-
ność zastosowanej terapii. W dwa miesiące po skończonej terapii
wszystkie pacjentki miały nawrót objawów, jednak powtórzona
seria zabiegów elektrostymulacji pozwoliła na odzyskanie kon-
troli trzymania moczu tak jak po pierwszej serii zabiegu.
Ćwiczenia pacjenta
Elektrostymulacja mięśni zwieracza cewki z użyciem elektrody
dorektalnej ma zastosowanie również w uświadamianiu pacjen-
towi, które mięśnie biorą udział podczas napinania mięśni dna
miednicy. Przy zastosowaniu tej samej elektrody do pomiaru EMG
mięśni zwieraczy i przy użyciu metod biofeedbacku pacjent uczy
się samodzielnie napinać te mięśnie. Umiejętność prawidłowego
T
OMASZ
H
ALSKI
2
, J
AKUB
T
ARADAJ
2
, M
ARCIN
P
ASTERNOK
1
,
M
AŁGORZATA
P
ASTERNOK
2
,U
RSZULA
H
ALSKA
2
,
1
Samodzielny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej
nad Matką i Dzieckiem w Opolu
2
PMWSZ w Opolu, Instytut Fizjoterapii
Piśmiennictwo u autorów
26
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2007
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]