Zastosowanie i skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu schizofrenii, Szkoła podstawowa ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Psychiatria
PRACA POGLĄDOWA
tom 4, nr 2, 60–68
© Copyright 2007 Via Medica
ISSN 1732–9841
Anna Telichowska-Leśna
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Wojewódzki Szpital Bródnowski
Zastosowanie i skuteczność terapii
poznawczo-behawioralnej w leczeniu
schizofrenii
Application and effectiveness of cognitive behavioural
therapy in the treatment of schizophrenia
Abstract
This thesis aims at presenting methods and therapeutic effects in the treatment of psychotic disorders, basing on
the cognitive behavioural approach.
Following applications of cognitive behavioural therapy are presented in this article:
1. Therapy focused on:
— improving the functioning of patients with persistent psychotic symptoms,
— reducing psychotic sensations,
— improving insight and/or compliance,
— coping with imperative voices (hallucinations).
2. Applying therapy in specific groups of psychotic patients:
— suffering from chronic illness,
— during the first episode of psychosis,
— in an acute phase of psychosis.
Many of presented researches are pioneering, usually conducted in small groups of patients so it is necessary to
broaden the groups in order to increase the credibility of results.
key words:
schizophrenia, cognitive behavioural therapy
S
chizofrenia
„Jak dotąd nie udało się ustalić jednej konkretnej przy-
czyny choroby. Znane przesłanki wskazują raczej na
patogenezę wieloczynnikową, z różnym udziałem
czynników dziedzicznych i nabytych, (…) oraz uwa-
runkowań środowiskowych. Niektóre koncepcje zakła-
dają, że ujawnienie się choroby zależy od wzajemnych
oddziaływań między dziedziczonym lub nabytym we
wcześniejszych okresach życia uwrażliwieniem (podat-
nością,
vulnembility
) a okolicznościami powodujący-
mi stres” [1].
„Jest znanych wiele tak zwanych czynników pośred-
niczących między endogennym uwrażliwieniem a stre-
sem, (...). Niektóre z nich mają charakter somatogen-
ny (np. przebyte choroby układu nerwowego, (...)
substancje stymulujące lub halucynogenne), inne
— psychogenny (np. cechy osobowości, postawy
życiowe, umiejętność radzenia sobie) lub nawet so-
cjogenny (np. klimat rodzinny, typ kultury) (…)” [1].
Celem pracy jest przegląd metod i efektów terapeu-
tycznych dotyczących specyficznych problemów, jakie
występują u pacjentów ze schizofrenią paranoidalną.
Najczęściej stosowano terapię w celu zmniejszenia ob-
jawów psychotycznych, a także za jej pomocą starano
się poprawić funkcjonowanie pacjentów i ich wgląd
w chorobę oraz stosowanie się do zaleceń lekarskich.
Ciekawym zagadnieniem okazuje się zastosowanie tera-
pii w specyficznych grupach pacjentów psychotycznych:
Adres do korespondencji: lek. Anna Telichowska-Leśna
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Wojewódzki Szpital Bródnowski
ul. Turmoncka 22/609, 03–254 Warszawa
tel.: 0600 384 839
e-mail: visenna77@o2.pl
60
www.psychiatria.viamedica.pl
Anna Telichowska-Leśna,
Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu schizofrenii
Rycina 1.
Poznawczy model psychozy według Becka
Figure 1.
Beck’s cognitive model of psychisis
przewlekle chorych (tzw. chronicznych), będących
w pierwszym epizodzie psychozy, w ostrej fazie psychozy.
Wiele z tych badań jest pracami pionierskimi, zazwy-
czaj przeprowadzonymi na niewielkiej grupie pacjen-
tów, co wymaga poszerzenia grupy badanych i uwia-
rygodnienia wyników.
w momencie uruchamiania się specyficznych cho-
robowych przekonań i wzajemnej korelacji mię-
dzy myślami a emocjami pacjenta. Podobnie jak
poprzedni model poznawczy próbuje rozpoznać
specyficzne dla pacjenta predyspozycje rozwoju
epizodu psychozy (genetyczne, psychologiczne)
oraz czynniki podtrzymujące. Terapia ta skupia się
przede wszystkim na wykryciu błędnych kół pod-
trzymywania objawów.
Błędne koła są główną przyczyną pojawiania się
i podtrzymywania negatywnych myśli automatycz-
nych i dysfunkcyjnych urojeniowych założeń [2]
(ryc. 1).
Model ten zakłada, że poszukiwanie alternatywnych
wyjaśnień, niepokojących dla pacjenta wydarzeń,
dotychczas interpretowanych w sposób urojenio-
wy, może spowodować osłabienie niekorzystnych
emocji z nimi związanych. Wówczas pacjent bę-
dzie bardziej skłonny do rozważenia odmiennej od
urojeniowej przyczyny wypadków [4].
3. Flower i wsp. [2] interpretują objawy psychotycz-
ne jako wynik zakłócenia procesów metapoznaw-
czych (czyli zdolności człowieka do monitorowa-
nia i kontroli własnych procesów intelektualnych),
a zwłaszcza zakłócenia oceny własnych myśli. Pro-
blem w rozpoznawaniu własnych myśli wywołu-
je cierpienie psychiczne i powoduje zakłócenie
funkcjonowania osobistego, ale przede wszyst-
kim staje się początkiem interpretowania wła-
snych myśli w sposób psychotyczny i głównie
przypisywania ich pochodzenia zewnętrznemu
źródłu (ryc. 2).
4. Powyższe modele zostały połączone w jeden przez
Garety [2, 3]. Model ten zakłada, że u osoby
z podatnością na psychozę niekorzystne warunki
Główne modele poznawcze schizofrenii
Znane modele poznawcze schizofrenii zakładają istnie-
nie deficytów w zakresie przetwarzania informacji zwią-
zanych z neurofizjologicznymi nieprawidłowościami.
Deficyty poznawcze występują w młodym wieku pa-
cjentów na długo przed wystąpieniem pierwszych
objawów i utrudniają zdobywanie podstawowych
umiejętności społecznych oraz zdolność do radzenia
sobie w różnych sytuacjach [2, 3].
Poniżej przedstawiono cztery główne modele poznaw-
cze, za pomocą których wyjaśnia się zaburzenia psy-
chotyczne.
1. Model podatności na stres/ograniczonych możli-
wości Nuechterleina i Dawsona [2, 3] zakłada, że
niektóre zadania mogą przekraczać poznawcze
możliwości osoby chorej na schizofrenię (takie jak:
uwaga, pamięć krótko- i długotrwała, podejmo-
wanie decyzji). Osoby z biologiczną, psycholo-
giczną i środowiskową podatnością na psychozę
są wrażliwe na czynniki wyzwalające. Epizod psy-
chotyczny zostaje wywołany przez wydarzenia
życiowe, stresujące środowisko, używanie narko-
tyków. Jest to model zakładający linearny sposób
przetwarzania informacji, czyli:
Spostrzeżenie — Zakodowanie — Konsolidacja
— Odtworzenie informacji [2, 3].
2. Ogólny model poznawczy Becka podkreśla wagę
znajomości emocjonalnego stanu pacjenta
www.psychiatria.viamedica.pl
61
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
Rycina 2.
Poznawczy model psychozy według Flower
Figure 2.
Flower’s cognitive model of psychosis
Schemat terapii proponowany
przez Rector i Beck [6]
Autorzy [6] zalecają terapię ograniczoną w czasie
— trwającą około 6–9 miesięcy. Proponują, aby pierw-
sze sesje poświęcić budowaniu relacji, więzi terapeu-
tycznej i zaufania. Ważną częścią terapii staje się psy-
choedukacja na temat wpływu stresujących sytuacji
życiowych na nasilenie objawów psychotycznych.
Czas trwania sesji należy dostosować indywidualnie do
potrzeb i możliwości pacjenta. Sesje powinny trwać 25–
–50 minut; dopuszczalne jest wprowadzanie przerw i ogra-
niczenie prac domowych. Należy pamiętać, że pacjento-
wi łatwiej jest odbyć kilka krótkich sesji w pewnych od-
stępach czasu niż jedną długą o pełnej strukturze.
Głównymi technikami terapeutycznymi proponowa-
nymi przez autorów [6] są dialog sokratejski, ekspery-
menty z testowaniem słuszności przekonań. Zaleca się
również większą elastyczność w osiąganiu poszcze-
gólnych celów. W terapii schizofrenii za najważniej-
sze uznaje się budowanie relacji interpersonalnej
— terapeuta–pacjent, w której terapeuta rozumie swoją
rolę jako edukującą i wspierającą, natomiast unika dy-
rektywnego podejścia do urojeń pacjenta [4–7].
Rycina 3.
Poznawczy model psychozy według Garety
Figure 3.
Garety’s cognitive model of psychosis
Terapia urojeń
Pacjenci z urojeniami zazwyczaj nie stosują alterna-
tywnych wytłumaczeń negatywnych wydarzeń i mają
tendencję przeskakiwania od razu do urojeniowych
wniosków.
Terapia urojeń polega na testowaniu przekonań uro-
jeniowych pacjenta jako jednej z wielu alternatywnych
możliwości, a także szukaniu innych przyczyn i inter-
pretacji mogących podważyć system urojeniowy pa-
cjenta. Celem staje się zmiana w postrzeganiu wła-
snych błędnych przekonań jako hipotezy, a nie praw-
dy absolutnej [6, 7].
Podczas terapii należy się koncentrować na dowodach,
na których opiera się urojenie pacjenta. Próba zdy-
stansowania się do objawów i przyjęcia na chwilę
punktu widzenia innych ludzi może obniżyć poziom
wiary w urojenia [4].
Należy wspomnieć, że najważniejszą zmienną u pa-
cjentów z urojeniami jest stopień, w jakim pacjent jest
przekonany o słuszności swoich przekonań. Można
to zbadać, posługując się skalą subiektywnych ocen
0–100% (…). Okazuje się, że nawet jedynie systema-
tyczne ocenianie siły przekonań przez pacjenta uak-
tywnia procesy metapoznawcze, które prowadzą do
osłabienia siły przekonań [4, 5]. Praca poznawcza z pa-
cjentem powinna się rozpocząć od testowania najsłab-
szych przekonań pacjenta, gdyż są one najbardziej po-
datne na leczenie i pozwalają stworzyć korzystną rela-
środowiskowe mogą wywołać zmiany emocjonal-
ne i zaburzać procesy uwagi postrzegania i oceny,
jeżeli osoba chora przypisuje te zmiany zewnętrz-
nemu źródłu. Emocjonalne cierpienie, pobudze-
nie oraz dążenie do wyjaśnienia sytuacji może pro-
wadzić do pojawienia się halucynacji i urojeń [2]
(ryc. 3).
Osoby, u których występuje psychoza, mają tenden-
cję do pospiesznego wyciągania wniosków, trudności
w odczytywaniu w sposób prawidłowy intencji innych
osób oraz do przypisywania skutków wydarzeń oto-
czeniu zewnętrznemu [2, 5].
62
www.psychiatria.viamedica.pl
Anna Telichowska-Leśna,
Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu schizofrenii
cję terapeutyczną. Dużo lepsze wyniki w podważaniu
przekonań urojeniowych uzyskuje się, prowadząc dia-
log sokratejski niż poddając w wątpliwość przekonania
pacjenta i próbując je w ten sposób korygować (np.
Czy inni ludzie myślą tak jak pan? Jak to wyjaśnić?) [4].
stosuje mniej niż 20% swoich leków, częściowe prze-
strzeganie zaleceń definiuje się jako niestosowanie
20–80% swoich leków, natomiast nieprzestrzeganie
zaleceń — jako niestosowanie powyżej 80% swoich
leków. W przypadku schizofrenii paranoidalnej poziom
stosowania się do zaleceń lekarskich jest zróżnicowa-
ny — 28% pacjentów przestrzega zaleceń lekarskich,
46% — częściowo, natomiast 26% — w ogóle [17].
Stwierdzono, że 65,8% [18] pacjentów psychiatrycz-
nych przyjmuje inne dawki leków i o innych porach
dnia niż zalecił lekarz. Wiadomo, że brak współpracy,
szczególnie w schizofrenii, jest przyczyną rehospitali-
zacji. Nawrót objawów w ciągu roku występuje u 16%
chorych stosujących się do zaleceń lekarza oraz u 74%
chorych nieprzestrzegających zaleceń lekarza.
Autorka niniejszego artykułu, przeglądając prace do-
tyczące wpływu terapii poznawczo-behawioralnej na
poprawę stosowania się do zaleceń lekarskich, natra-
fiła na kilka badań. W jednym z nich [12] 74 pacjen-
tów z rozpoznaniem psychozy według Diagnostycz-
no-Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych
— edycja III (DSM-III,
Diagnostic and
Statistical Ma-
nual of Mental Diseases — III Edition
) podzielono na
dwie grupy. Jedna z grup uczestniczyła w 4–6 sesjach
terapeutycznych w ramach oddziału szpitalnego, w tak
zwanym
compliance therapy
. Każda z sesji trwała
20–60 minut; sesje odbywały się zazwyczaj 2 razy
w tygodniu; średni ogólny czas terapii dla każdego
pacjenta wynosił 3–3,5 godziny. Druga grupa otrzy-
mywała niespecyficzne wsparcie psychologiczne. Po
wyjściu ze szpitala pacjenci uczestniczyli w sesjach przy-
pominających lub niespecyficznych konsultacjach
w 3., 6. i 12. miesiącu po wyjściu z oddziału.
W pierwszej fazie terapii zajmowano się historią le-
czenia pacjenta, jego stosunkiem do leczenia oraz pró-
bowano połączyć przerwy w przyjmowaniu leków
z nawrotem. Ponadto pytano o negatywne doświad-
czenia związane z przyjmowaniem leków. Zaprzecza-
nie chorobie lub potrzebie leczenia przez pacjenta
podlegało delikatnej konfrontacji z konsekwencjami
socjalnymi lub życiowymi pacjenta.
W drugiej fazie terapii terapeuci pracowali nad oba-
wami dotyczącymi leczenia, takimi jak: lęk przed uza-
leżnieniem, utrata kontroli, utrata osobowości, lęk
przed działaniami niepożądanymi. Jedną z przyczyn
odstawiania leków (w wypadku polepszenia samopo-
czucia), zgłaszaną przez pacjentów, było postrzeganie
ich przez otoczenie jako osoby chore (stygmatyzacja).
W takim przypadku terapeuta zapoznawał pacjenta
z korzyściami i wadami leczenia. Terapeuci podkreśla-
li korzyści leczenia, szczególnie jeśli występowały one
spontanicznie podczas sesji. Pośrednie cele leczenia,
Terapia halucynacji
Pracując nad zmniejszeniem halucynacji, należy pa-
miętać, że pacjenci z halucynacjami prezentują nasta-
wienia ksobne oraz mają tendencję do doszukiwania
się przyczyn pewnych wydarzeń w intencjach innych
osób, poza swoją osobą [6].
Terapia halucynacji początkowo koncentruje się na
dotarciu i identyfikacji okoliczności życiowych zapo-
czątkowujących głosy. Ważne są także wydarzenia
poprzedzające wystąpienie głosów oraz refleksje pa-
cjenta na temat głosów.
Zazwyczaj terapię zaczyna się od skupienia na tema-
cie przekonań dotyczących głosów — „nie mogę się
im przeciwstawić” „to głos mojego sąsiada” itp.
Kolejnym krokiem jest dyskusja z zarzutami głosów
— na przykład „jesteś bezwartościowy, głupi” — sto-
sując między innymi technikę „za i przeciw”.
Pomocne w terapii pytania to:
— Czy istnieje jakieś inne wytłumaczenie?
— Czy mogło być tak, czy zdarzyło się kiedykolwiek,
że… było inaczej [6].
Compliance
,
czyli wypełnianie zaleceń
lekarskich i wgląd w chorobę
W schizofrenii główną przyczyną zaostrzeń jest nie-
systematyczność w przyjmowaniu leków lub ich cał-
kowite odstawianie [8–10].
Niski poziom współpracy z lekarzem, a w konsekwencji
niesystematyczność w leczeniu lub jego zaniechanie
dotyczy 40–80% pacjentów ambulatoryjnych leczonych
z powodu schizofrenii paranoidalnej [8, 9, 11]. W ko-
lejnym badaniu autorzy [12], powołując się na bada-
nia Corrigan [12], uważają, że brak współpracy doty-
czy ponad 80% pacjentów z psychozą.
Próbując znaleźć przyczyny niezadowalającego pozio-
mu współpracy z lekarzem, można brać pod uwagę
wiele czynników. Nasilenie objawów negatywnych
i pozytywnych, brak wglądu w chorobę, niski status
socjoekonomiczny, samotność, niski poziom IQ, brak
opieki osób bliskich, płeć męska, polekowe objawy
niepożądane to czynniki, które pogarszają poziom sto-
sowania się do zaleceń lekarskich [9, 11, 13–16].
Jedną z przyjętych definicji przestrzegania zaleceń le-
karskich jest ich podział w zależności od poziomu kon-
sekwencji pacjenta w przyjmowaniu leków [17]. Za
przestrzeganie zaleceń uważa się stan, kiedy chory nie
www.psychiatria.viamedica.pl
63
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
na przykład czuć się lepiej z ludźmi, były podkreślane
przez terapeutę jako możliwe do osiągnięcia przez
stosowanie się do zaleceń. Używano także metafor
dotyczących leczenia, na przykład porównując je do
„warstwy/tarczy ochronnej”. Zastosowanie metafory
leczenia jako polisy ubezpieczeniowej w tym ekspery-
mencie dawało pozytywne wyniki.
W trzeciej fazie terapii zajmowano się pracą nad po-
czuciem stygmatyzacji. Porównywano potrzebę przyj-
mowania leków do przyjmowania ich w chorobach
somatycznych oraz podkreślano powszechne wystę-
powanie chorób psychicznych także u znanych osób.
Należy podkreślić, że grupa stosująca terapię poznaw-
czo-behawioralną oraz grupa kontrolna nie różniły się
pod względem dawki przyjmowanych leków. Dwu-
nastu pacjentów z grupy terapeutycznej i 14 z grupy
kontrolnej przyjmowało leki w formie
depot.
Po zakończeniu terapii oraz po 18 miesiącach od ukoń-
czenia terapii oceniano poziom stosowania się do za-
leceń lekarskich, stosunek do leczenia, wgląd oraz
funkcjonowanie społeczne. W wynikach podkreślono,
że ogólne społeczne funkcjonowanie poprawiło się
w grupie otrzymującej specyficzną terapię poznawczą.
Wgląd był wyraźnie większy u pacjentów po interwen-
cjach specyficznych tuż po zakończeniu eksperymen-
tu, natomiast po 18 miesiącach różnica w poziomie
wglądu między grupami wynosiła jedynie 18,8% mie-
rzonego za pomocą skali badającej wgląd (SAI,
Sche-
dule for the Assessment of Insight
). Grupy nie różniły
się między sobą pod względem poziomu wglądu, sto-
sunku do leczenia i poziomu przestrzegania zaleceń,
który był raczej niski, chociaż w grupie stosującej tera-
pię poznawczo-behawioralną był on nieco lepszy
i utrzymywał się na stałym poziomie w ciągu 18 mie-
sięcy. Objawy psychotyczne nie różniły się pod wzglę-
dem intensywności, którą badano za pomocą Krótkiej
Psychiatrycznej Skali Oceny (BPRS,
Brief Psychiatric
Rating Scale
).
Stwierdzono natomiast poprawę pod względem dłu-
gości czasu, w którym pacjent pozostawał poza szpi-
talem. W obserwacji 18-miesięcznej czas do kolejnej
hospitalizacji wypadał na korzyść grupy stosującej te-
rapię poznawczo-behawioralną. Prawdopodobnie
wiąże się to z tak zwanym ogólnym lepszym funkcjo-
nowaniem, które osiągnięto za pomocą terapii. Nie
zaobserwowano różnicy pod względem liczby dni
spędzonych w szpitalu. Trzydzieści pięć procent pa-
cjentów z grupy stosującej terapię poznawczo-beha-
wioralną i 43% z grupy kontrolnej odpadło z bada-
nia, co stanowi główne ograniczenie tego ekspery-
mentu. Chociaż terapia przyniosła niewielką, utrzymu-
jącą się w czasie, poprawę współpracy z lekarzem, to
ogólnie terapia okazała się niewystarczająca pod
względem skuteczności w tym zakresie. Z drugiej stro-
ny proponowana terapia była znacznie ograniczona
w czasie — trwała średnio 3 godziny w okresie szpi-
talnym i obejmowała 3 dodatkowe sesje po wyjściu
ze szpitala w długich odstępach czasu. Uwzględnia-
jąc problemy poznawcze, szczególnie dotyczące za-
burzeń pamięci krótko- i długotrwałej, wydaje się, że
proponowana terapia nie wystarczała dla pacjentów
z tym zaburzeniem. Ograniczeniem terapii wydaje się
także duży procent pacjentów, którzy zrezygnowali
z terapii, co pogarsza wiarygodność wyników. Z tego
względu należy się zastanowić nad przyczyną dużej
absencji pacjentów.
Wgląd
Wiadomo, że około 27% pacjentów ze schizofrenią
zaprzecza, że występuje u nich jakakolwiek choroba
psychiczna [14, 19, 20]. Prawdopodobnie słaby wgląd
jest obroną pacjenta przed objawami depresyjnymi.
Schizofrenia jest przewlekłą chorobą psychiczną, wią-
żącą się z dużym poczuciem stresu emocjonalnego.
Zauważono korelację między wzrostem wglądu
a nasileniem tendencji samobójczych i myśli rezygna-
cyjnych [21].
Wgląd jest pojęciem wielowymiarowym, które moż-
na podzielić na brak poczucia choroby — pacjent za-
przecza, że jest chory oraz nieprawidłową atrybucję
choroby — kiedy pacjent twierdzi, że jego doznania
i dolegliwości nie wiążą się z chorobą psychiczną [22].
W najnowszych pracach wyróżnia się 5 głównych skła-
dowych tworzących wgląd chorych psychicznie: sto-
sunek pacjenta do objawów, poczucie choroby, wyja-
śnienie przyczyn choroby, świadomość ryzyka nawro-
tów i stosunek do zasadności leczenia [23].
Całkowity wgląd definiuje się jako spełnienie wszyst-
kich powyższych założeń pojęcia wglądu. Częściowy
wgląd występuje w sytuacjach, kiedy na przykład pa-
cjent nie do końca rozpoznaje swoje dolegliwości jako
chorobowe, natomiast akceptuje leczenie, chociaż
działanie leków i ich wpływ na siebie może interpre-
tować urojeniowo [14, 16].
„Brak wglądu jest dość oczywistym składnikiem cho-
robliwie zniekształconej (urojenia, omamy) oceny rze-
czywistości, którą to ocenę wzmacnia niezdolność
do właściwej oceny, zgodnej z obiektywnym stanem
rzeczy (brak krytycyzmu) do przypisania jej atrybutu
chorobliwości (poczucie choroby) oraz do podjęcia
leczenia (brak gotowości leczenia się). Te trzy składni-
ki braku wglądu są łącznie jednym z
ważniejszych mo-
tywów braku współdziałania chorych w leczeniu.
Analiza złożonej struktury braku wglądu wskazuje czę-
64
www.psychiatria.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]