Zaawansowane metody udrażniania dróg oddechowych i wentylacji, KSIĄŻKI, EPLS
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik
powinien
:
€
s
€
ss
€
s
€
€
ss
s
€
ss
s
€
s
utrzymania droŇnoĻci drg oddechowych. Nie wolno
zmuszaę dziecka do poþoŇenia siħ lub do przyjħcia
pozycji, ktra mu nie odpowiada, gdyŇ stres i niepokj
mogĢ nasilię pracħ oddechowĢ i tym samym zwiħkszyę
zuŇycie tlenu. Wszelkie ruchy powinny byę wykonywane
spokojnie, a rodzicw naleŇy zachħcaę do pozostania z
dzieckiem.
U nieprzytomnego dziecka oddychajĢcego
spontanicznie gþwnym problemem sĢ
niezabezpieczone drogi oddechowe, poniewaŇ istnieje
ryzyko, Ňe jħzyk zapadnie siħ i uniedroŇni drogi
oddechowe (Rycina 3.1).Dodatkowo dziecko nie bħdzie
w stanie usunĢę wydzielin, wymiocin i krwi z grnych
drg oddechowych. Prawidþowe natlenianie bħdzie
osiĢgalne tylko w przypadku zachowanej droŇnoĻci drg
oddechowych.
Manewry udraŇniajĢce drogi oddechowe (odgiħcie
gþowy i uniesienie brody lub wysuniħcie Ňuchwy)
powinno siħ wykonaę tak jak w przypadku
podstawowych zabiegw resuscytacyjnych (patrz
Rozdziaþ 2) (Rycina 3.2 i 3.3). NaleŇy uwaŇaę, aby
nadmiernie nie odgiĢę (Rycina 3.4) lub zbytnio nie
przygiĢę (Rycina 3.5) szyi oraz aby nie uciskaę na
tkanki miħkkie poniŇej Ňuchwy, poniewaŇ to moŇe
nasilię niedroŇnoĻę.
Umiejħtne postħpowanie z drogami oddechowymi i
wentylacja (oddychanie) jest najwyŇszym priorytetem w
kaŇdej resuscytacji bez wzglħdu na wiek pacjenta i
przyczynħ zatrzymania oddychania lub i oddychania i
krĢŇenia. To stwierdzenie jest szczeglnie prawdziwe u
dzieci, gdzie hipoksja i kwasica jako wtrne do
niewydolnoĻci oddechowej sĢ zazwyczaj prostĢ drogĢ
prowadzĢcĢ do zatrzymania oddychania i krĢŇenia.
Dlatego zasadnicze znaczenie ma wczesne
rozpoznanie i wþaĻciwe postħpowanie w przypadku
ewentualnej niewydolnoĻci oddechowej. W rozdziale
tym zostanĢ opisane sposoby postħpowania z
dzieckiem w stanie niewydolnoĻci oddechowej w
zaleŇnoĻci od jego stanu fizycznego.
s
JeĻli chore lub ranne dziecko oddycha spontanicznie i
wydolnie, naleŇy je pozostawię w wygodnej pozycji,
najlepiej, jeĻli to bħdzie pozycja, ktrĢ dziecko samo
wybierze, gdyŇ taka jest zazwyczaj najlepsza dla
Zaawansowane Metody UdraŇniania Drg Oddechowych I Wentylacji
umieszczonego z boku cewnika, ktry moŇna okresowo
zatykaę, pozwoli na kontrolowanie ciĻnienia ssania,
ktre u niemowlĢt nie powinno przekraczaę 80-120 cm
H
2
O. PrzenoĻne urzĢdzenia do ssania moŇna uŇywaę w
zestawach pozaszpitalnych i sĢ one zazwyczaj zasilane
bateriami lub za pomocĢ rħcznej lub noŇnej pompki.
s
s
s
s
MajĢ zastosowanie w uzyskaniu droŇnoĻci pomiħdzy
podstawĢ jħzyka a tylnĢ ĻcianĢ gardþa. Dostħpne sĢ w
kilku rozmiarach od 00 (dla wczeĻniakw) do 4-5
(dorosþy)(Rycina 3.6).
Prawidþowo dobrana rurka mierzona na twarzy dziecka
siħga od siekaczy (lub miejsca, gdzie one byę powinny)
do kĢta Ňuchwy (Rycina 3.7). JeĻli zastosuje siħ Ņle
dobranĢ rurkħ ustno-gardþowĢ, moŇe to spowodowaę
uraz, wywoþaę skurcz krtani lub nasilię niedroŇnoĻę. U
dzieci rurkħ naleŇy zakþadaę zgodnie z krzywiznĢ
uŇywajĢc szpatuþki lub þyŇki laryngoskopu, aby
przycisnĢę jħzyk do dna jamy ustnej. Ma to dodatkowĢ
zaletħ, gdyŇ pozwala na uwidocznienie czħĻci ustnej
gardþa i czħĻciowĢ kontrolħ przy wprowadzaniu rurki. U
starszych dzieci moŇna zastosowaę metodħ takĢ jak u
dorosþych ( wprowadzenie do momentu aŇ koniec rurki
dotknie podniebienia miħkkiego i obrcenie jej o 180»).
s
Gardþo jest czħsto zablokowane przez wydzielinħ,
wymiociny, krew lub czasami przez ciaþo obce (Patrz
Rozdziaþ 2). Standartowe urzĢdzenie do odsysania w
sali reanimacyjnej zawiera wejĻcie do prŇni
zainstalowane w Ļcianie zazwyczaj z moŇliwoĻciĢ
regulacji ujemnego ciĻnienia, rezerwuar, przewd do
ssania i odpowiedniĢ koıcwkħ. Cewniki z koıcwkĢ
sztywnĢ i o duŇej Ļrednicy takie jak cewnik Yankauer
dostħpne sĢ zarwno w rozmiarach pediatrycznych jak i
dla dorosþych i sĢ one przydatne w usuwaniu wymiocin i
għstej lub obfitej wydzieliny. Giħtkie cewniki do ssania
sĢ bardziej przeznaczone dla niemowlĢt i maþych dzieci,
poniewaŇ sĢ mniej traumatyczne, ale majĢ ograniczone
moŇliwoĻci. Zastosowanie trjnika Y lub otworu
ss
 Rurka ustno-gardþowa zapobiega zapadaniu siħ jħzyka i
miħkkich tkanek szyi i tym samym uniedroŇnieniu
grnych drg oddechowych. (Rycina 3.8).
S
s
Tlen naleŇy dostarczyę w najwyŇszym dostħpnym
stħŇeniu. Obawy zwiĢzane z toksycznoĻciĢ tlenu nigdy
nie powinny stanĢę na przeszkodzie stosowania
wysokich przepþyww tlenu w resuscytacji. Tlen naleŇy
dostarczyę z ujĻcia w Ļcianie, lub z przenoĻnego Ņrdþa,
przez przepþywomierz mogĢcy zapewnię przepþyw co
najmniej 15 l/min. Idealnie, jeĻli tlen byþby nawilŇony aby
zapobiec wysuszeniu Ļluzwki i ogrzany aby nie doszþo
do hipotermii i skurczu oskrzeli. W celu dostarczenia
tlenu moŇna zastosowaę kilka metod.
Rurki ustno-gardþowe moŇna stosowaę tylko u
pacjentw gþħboko nieprzytomnych. U przytomnych
dzieci mogĢ one czħsto sprowokowaę wymioty lub
wywoþaę skurcz krtani. ZaþoŇenie rurki ustno-gardþowej
nie likwiduje ryzyka aspiracji treĻciĢ pokarmowĢ z
ŇoþĢdka.
MoŇna zachħcię rodzicw, aby dmuchali tlenem z
cewnika nad nosem i ustami dziecka. Metoda ta nie
przestraszy dziecka, ale nie zapewni wysokiego
stħŇenia tlenu w powietrzu wdechowym, dlatego ma
zastosowanie tylko w þagodnej niewydolnoĻci
oddechowej.
s
Rurki te wyprodukowane sĢ z miħkkiej gumy lub silikonu
i po wprowadzeniu wytwarzajĢ poþĢczenie pomiħdzy
nozdrzem a nosowĢ czħĻciĢ gardþa (Rycina 3.9).
Najmniejsze rozmiary pediatryczne nie sĢ powszechnie
dostħpne, ale zamiennie moŇna uŇywaę skrconych
rurek intubacyjnych (agrafkħ naleŇy przeprowadzię w
poprzek zewnħtrznego koıca rurki, aby zapobiec
wpadniħciu jej do nozdrza). PrawidþowĢ dþugoĻę rurki
wyznacza odlegþoĻę od czubka nosa dziecka do
skrawka ucha i rurka powinna pasowaę do nozdrza nie
powodujĢc jego zbledniħcia. ĺrednicħ rurki moŇna
oszacowaę porwnujĢc ze ĻrednicĢ piĢtego palca rħki
dziecka.
sss
ss
Drogi oddechowe muszĢ byę nawilŇone przed
wprowadzeniem rurki i przy wkþadaniu naleŇy jĢ
wprowadzaę delikatnym ruchem obrotowym w kierunku
podstawy nosa. Nie naleŇy kierowaę rurki ku grze,
gdyŇ moŇe to spowodowaę uraz lub krwawienie.
s
SĢ one dostħpne w rŇnych rozmiarach od
noworodkowego aŇ dla pacjenta dorosþego. IloĻę
dostarczanego tlenu zaleŇy gþwnie od przepþywu tlenu i
oporu w drogach nosowych. Przepþyw tlenu powyŇej 3
l/min dziaþa draŇniĢco i nie zwiħksza dalszego stħŇenia
dostarczanego tlenu. PrzewaŇnie nie jest moŇliwe, aby
osiĢgnĢę FiO
2
powyŇej 40-60%. WĢsy tlenowe sĢ
zazwyczaj najlepiej tolerowane przez dzieci
przedszkolne.
Rurki nosowo-gardþowe sĢ lepiej tolerowane przez
przytomne dzieci niŇ rurki ustno-gardþowe.
Rurki nosowo-gardþowe sĢ przeciwwskazane, jeŇeli
podejrzewane jest zþamanie podstawy czaszki.
s
ChociaŇ ta metoda moŇe byę uŇyteczna u maþych
niemowlĢt, gdyŇ pozwala na wiarygodny pomiar i
kontrolħ dostarczanego FiO
2
jego temperaturħ i stopieı
nawilŇenia, jednak ze wzglħdu na trudnoĻę w szybkim
dostaniu siħ do gþowy i drg oddechowych nie jest ona
wþaĻciwa jako metoda dostarczania tlenu w resuscytacji.
S S
S
Zaawansowane Metody UdraŇniania Drg Oddechowych I Wentylacji
Jego zastosowanie jest ograniczone, poniewaŇ
przeszkadza w dobrej obserwacji i dostħpie do dziecka.
StħŇenie tlenu jest niskie i spada za kaŇdym razem,
kiedy namiot jest otwierany w celu uzyskania dostħpu
do dziecka.
ss
ss
sss
ss
Prosta maska tlenowa bez rezerwuaru jest w stanie
dostarczyę tlen o stħŇeniu nie wiħkszym niŇ 60%
(zaleŇy od przepþywu tlenu i objħtoĻci minutowej
dziecka), poniewaŇ powietrze atmosferyczne dostaje siħ
przez otwory wdechowe. Aby zapobiec oddechowi
zwrotnemu, przepþyw tlenu musi wynosię co najmniej 6
l/min.
Maski uŇywane sĢ jako þĢcznik pomiħdzy dzieckiem a
ratownikiem (wentylacja usta-maska) lub pomiħdzy
dzieckiem a zestawem do wentylacji ( worek
samorozprħŇalny- maska). Maski uŇywane do wentylacji
usta-maska majĢ zazwyczaj anatomiczny ksztaþt, i
wypeþniony powietrzem mankiet uszczelniajĢcy, czasem
wyposaŇone sĢ w dodatkowy port do podþĢczenia Ņrdþa
tlenu; dostħpne sĢ w jednym rozmiarze. Aby utrzymaę
dobrĢ szczelnoĻę i zapewnię prawidþowe wdmuchiwane
powietrza do pþuc podczas wentylacji usta-maska
niejednokrotnie trzeba maskħ trzymaę oburĢcz. Kiedy
obrci siħ jĢ odwrotnie moŇna jej uŇywaę do wentylacji
niemowlĢt.
s
Maski te, jeĻli wyposaŇone sĢ w zastawki
jednokierunkowe pomiħdzy rezerwuarem i maskĢ i w
zastawki zakrywajĢce otwory wdechowe, aby zapobiec
oddechowi zwrotnemu, mogĢ dostarczyę tlen o stħŇeniu
95% lub wyŇszym przy przepþywie tlenu 12-15
l/min(Rycina 3.11, 3.12 i 3.13). Zawsze naleŇy uŇywaę
duŇych przepþyww tlenu, aby zapobiec zapadaniu siħ
rezerwuaru.
sss
sss
s inne metody opisane
powyŇej mogĢ byę stosowane, jeĻli nie sĢ wymagane
wysokie stħŇenia tlenu.
Maski twarzowe uŇywane wraz z workiem
samorozprħŇalnym majĢ zapewnię dobre przyleganie
wokþ ust i nosa, naleŇy przy tym uwaŇaę, aby nie
uciskaę gaþek ocznych (Rycina 3.14). Preferowane sĢ
maski z jak najmniejszĢ przestrzeniĢ martwĢ, powinny
one byę rwnieŇ przezroczyste, aby mc obserwowaę
kolor dziecka i ewentualne wymioty, jeĻli siħ pojawiĢ.
Istnieje wiele rozmiarw tych masek oraz dwa typy:
anatomiczna i okrĢgþa. Maski okrĢgþe wykonane sĢ z
miħkkiego plastiku z otoczkĢ uszczelniajĢcĢ lub bez niej
i zapewniajĢ dobrĢ szczelnoĻę przy wentylacji
niemowlĢt i maþych dzieci. Maski o ksztaþcie
anatomicznym powinny byę uŇywane dla starszych
dzieci i dorosþych.
ss
ss
s
ss
s
ss
s
Pierwszym krokiem w postħpowaniu z dzieckiem w
stanie zdekompensowanej niewydolnoĻci oddechowej
jest utrzymanie droŇnoĻci drg oddechowych. JeĻli
drogi oddechowe sĢ droŇne, ale oddech nadal jest
niewydolny, naleŇy rozpoczĢę wentylacjħ workiem
samorozprħŇalnym z maskĢ z 100% tlenem w
maksymalnym przepþywie.
s
s
s
Zasady obsþugi worka samorozprħŇalnego sĢ proste:
podczas Ļciskania worka rħkĢ ratownika powietrze
kierowane jest przez zastawkħ jednokierunkowĢ do
maski i stĢd do pþuc pacjenta (Rycina 3.19 i 3.20). JeĻli
ucisk zostaje zwolniony worek ze wzglħdu na swojĢ
plastycznoĻę automatycznie siħ napeþnia przez
dodatkowy otwr powietrzem z rezerwuaru. Podczas tej
fazy (wydechu) pierwsza zastawka automatycznie siħ
zamyka zapobiegajĢc wystĢpieniu oddechu zwrotnego.
Takie worki majĢ niezaleŇny wlot do tlenu i rezerwuar.
Bez rezerwuaru jest prawie niemoŇliwe dostarczenie
wiħkszych stħŇeı tlenu niŇ 50-60%, ale z wystarczajĢco
duŇym rezerwuarem moŇliwe jest osiĢgniħcie stħŇenia
tlenu nawet 85-98%.
s
s
Worki samorozprħŇalne wystħpujĢ w trzech rozmiarach:
250 ml, 450-500 ml (Rycina 3.15 i 3.16) i 1600-2000 ml
(Rycina 3.17 i 3.18). Najmniejszy jest zazwyczaj
nieefektywny dla celw resuscytacji nawet dla
noworodka po urodzeniu, poniewaŇ wtedy wymagana
jest przedþuŇona faza wdmuchiwania powietrza podczas
pierwszych wdechw. Dwa najmniejsze rozmiary sĢ
zazwyczaj wyposaŇone w zastawkħ bezpieczeıstwa
regulujĢcĢ ciĻnienie wdechowe ustawionĢ do wartoĻci
35-40 cm H
2
0. Ma to na celu zabezpieczenie pþuc przed
uszkodzeniem zbyt duŇymi ciĻnieniami (Rycina 3.15).
Podczas resuscytacji moŇe byę konieczne uŇycie
ciĻnieı wyŇszych niŇ zwykle, wtedy naleŇy zablokowaę
zastawkħ (naleŇy sprawdzię udroŇnienie drg
oddechowych przed zablokowaniem zastawki).
s
s
s
Dziaþania workw anestezjologicznych zaleŇy od
przepþywu gazw, ktre je napeþniajĢ. Otwarty koniec
ukþadu musi byę utrzymywany pomiħdzy dwoma
palcami, co umoŇliwia wdmuchiwanie lub ucieczkħ
gazw, podczas gdy pozostaþymi palcami wywiera siħ
nacisk na worek, co z kolei umoŇliwia wentylacjħ
pacjenta. Przez worek musi przepþywaę odpowiednio
duŇy strumieı gazw, aby zapobiec oddechowi
zwrotnemu (co najmniej trzykrotna objħtoĻę minutowa
pacjenta tzn. wiħcej niŇ 30 ml/kg x iloĻę oddechw).
W wiħkszoĻci workw samorozprħŇalnych (choę nie we
wszystkich) niemoŇliwe jest wspomaganie
spontanicznego oddechu, poniewaŇ tlen jest
dostarczany tylko jeĻli zastawka zabezpieczajĢca przed
oddechem zwrotnym jest otwarta (Rycina 3.19).
Otwarcie tej zastawki nastħpuje tylko podczas Ļciskania
worka. JeĻli worek nie jest ĻciĻniħty, dziecko nie moŇe
spontanicznie oddychaę i nie jest w stanie wygenerowaę
ciĻnienia wystarczajĢcego do otwarcia zastawki.
Worki anestezjologiczne dajĢ moŇliwoĻę wyczucia
podatnoĻci pþuc i pozwalajĢ na stosowanie dodatniego
ciĻnienia koıcowowydechowego. Ze wzglħdu na w/w
przyczyny i ograniczenia worki samorozprħŇalne sĢ
preferowane w trakcie resuscytacji, chyba Ňe ratownik
ma doĻwiadczenie w stosowaniu worka
anestezjologicznego.
s
s
ssss
s
ss
s
s
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]