Zasady etyczne i cnoty moralne w relacji lekarz-pacjent, ETYKA
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Jakub Pawlikowski
Zakład Etyki i Filozofii Człowieka
Uniwersytetu Medycznego Lublinie
Zasady etyczne i cnoty moralne w relacji lekarz-pacjent
Wprowadzenie
Medycyna to nie tylko nauka i nie tylko umiejętności manualne albo wiedza o podłożu
biologicznym chorób. To także sztuka odpowiedniego podejścia do człowieka chorego,
okazywania mu wsparcia w trudnych chwilach i rozważnego stosowania wiedzy i
umiejętności medycznych dla dobra chorych. Grupa zawodowa lekarzy od wieków
charakteryzowała się także specyficznym etosem, który w połączeniu z wiedzą medyczną
odgrywał ważną rolę w kształtowaniu społecznego zaufania do tego zawodu.
Celem niniejszej pracy jest opisanie współczesnego modelu zasad, wartości i cnót
etycznych, na jakich powinno opierać się postępowanie lekarza. Cnoty i wartości etyczne
charakteryzujące jakąś grupę społeczną tworzą etos (gr.
εθος
) tej grupy, w tym przypadku
etos lekarski. Przez pokolenia ulegał on pewnej ewolucji, zmianie hierarchii zasad, które się
na niego składały, ale zasadnicze wartości pozostały niezmienne. Od samego początku
wymagano od lekarza, aby charakteryzował się też szczególnymi cechami, które wyrażone
zostały chociażby w mitycznej postaci Asklepiosa, jak: mądrość, odwaga, opiekuńczość,
łagodność (po grecku imię „
Ἀ
σκληπιός” – Asklepios, oznacza "nieustannie łagodny„). Choć
na wartości moralne i zasady etyczne w praktyce medycznej zwracano już uwagę w
starożytności i średniowieczu, to jednak kodyfikacja tych zasad rozpoczęła się dopiero w XIX
wieku, kiedy powstały pierwsze kodeksy etyki zawodowej (na ziemiach polskich pierwszy
kodeks powstał w roku 1876 w zaborze austriackim, a w roku 1907 przyjęto wspólny kodeks
etyczny dla lekarzy polskich z wszystkich trzech zaborów).
Zasady polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL), jak wskazuje art. 1, wynikają
z ogólnych norm etycznych i zobowiązują lekarza do przestrzegania praw człowieka i dbania
o godność zawodu. Art. 2 mówi o zawodzie lekarza jako o powołaniu, które realizuje się
w ochronie życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganiu chorobom, leczeniu chorych i niesieniu
ulgi w cierpieniu, a najwyższym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego. W tym
miejscu polski KEL odbiega nieco od anglosaskiego podejścia opartego na zasadach
prima
facie
, które nie wyróżnia nadrzędnej zasady. Podkreśla się również w KEL, że wszelkie
zabiegi powinny być spełniane z należytą starannością (art. 8).
Odnośnie relacji lekarz-pacjent KEL podkreśla, że powinna się ona opierać na
wzajemnym zaufaniu, a lekarz powinien traktować pacjenta życzliwie, kulturalnie,
z poszanowaniem jego godności osobistej
1
i intymności (art. 12). Lekarz powinien przejawiać
również cierpliwość i wyrozumiałość. O takcie i ostrożności w przekazywaniu niekorzystnej
informacji przypomina art. 17 KEL. O respektowaniu autonomii, rzetelnej informacji,
wymogu świadomej zgody i zapewnieniu ciągłości leczenia mówią art. 13-20, a o zachowaniu
tajemnicy art. 23-29. W przypadku ograniczonych środków o ich rozdzieleniu powinny
decydować kryteria medyczne (art.22). [
1
,
2
]
Grupa zawodowa lekarzy od wielu wieków przywiązywała też dużą wagę do
kształtowania swojego etosu w kolejnych generacjach medyków. Wyrazem
odpowiedzialności za kształtowanie postaw młodszych kolegów są chociażby przepisy
polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej, który w art. 77 poucza, że „Lekarze nauczający
studentów powinni zaznajamiać ich z Kodeksem Etyki Lekarskiej. Studenci medycyny
powinni zarówno przyswajać sobie jak i respektować zasady zawarte w niniejszym Kodeksie”
a w art. 78 przypomina, że „Lekarze, którzy nauczają studentów lub szkolą lekarzy powinni
swoim postępowaniem stanowić przykład godny naśladowania dla studentów i młodych
lekarzy będących pod ich opieką”. W art. 52 nakazuje z kolei lekarzom okazywać sobie
wzajemny szacunek, a w sposób szczególny ten szacunek należny jest lekarzom seniorom i
byłym nauczycielom.
Współczesny model zasad etycznych w relacji lekarz-pacjent
Pacjent jako osoba powinien być postrzegany nie tylko w swoim wymiarze
biologicznym, a podkreślał to już Hipokrates, kiedy zalecał dbać nie tylko o ciało, ale i duszę
chorego. Pogląd ten był żywy również w średniowieczu i wyrażony został między innymi w
1
Poszanowanie godności osobistej oznacza poszanowanie osobowości oraz ciała zarówno w trakcie życia jak
i po śmierci oraz niedyskryminację ze względu na wiek, stan majątkowy, wykształcenie, zdrowie, rasę.
Naruszeniem godności pacjenta jest pozbawienie go właściwego leczenia i takie traktowanie, które powoduje
w nim poczucie strachu i poniżenia, mogące doprowadzić do załamania fizycznego i psychicznego (Orzeczenie
Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w Strasbourgu). Godność osobista, cześć i intymność są uznawane
przez Sąd Najwyższy za najważniejsze dobra osobiste. Godność osobista konkretyzuje się w poczuciu własnej
wartości człowieka i oczekiwaniu szacunku ze strony innych ludzi.[2]
pismach Awicenny czy Majmonidesa.[
3
] Choć na właściwą relację z pacjentem zwracano
uwagę już w starożytności, to jednak szersza dyskusja na ten temat rozpoczęła się dopiero w
XIX wieku. Thomas Percival domagał się od lekarza przestrzegania zasady życia cnotliwego,
nieuszkodzenia, dobroczynności i sprawiedliwości. W miejsce przesadnego paternalizmu
dziecięcego w relacji do pacjenta cechującego starożytnych i przeciwstawnego mu
autonomizmu dorosłych, proponował paternalizm młodzieńczy, tzn. traktowanie chorego
odpowiednio do sytuacji, w jakiej się znajduje, a więc pacjent powinien być odpowiedzialny
za siebie na tyle, na ile jest to możliwe w jego stanie. Uważał jednak, że w sytuacji konfliktu
zasada dobroczynności i nieszkodzenia dominuje nad prawami i preferencjami pacjentów.[
4
]
Współczesne reguły dobrej praktyki medycznej w kwestii dotyczącej relacji lekarz-
pacjent zdominowane są przez model kilku podstawowych zasad (model pryncypializmu),
który wyrasta z pragmatycznej anglosaskiej tradycji. Podstawowymi normami, które powinny
kształtować tę relację, mają być zasady poszanowania autonomii, nieszkodzenia,
dobroczynności i sprawiedliwości.[4] W kontynentalnej tradycji europejskiej, żywy natomiast
był zawsze nurt podkreślający godność osoby ludzkiej jako wartość nadrzędną i postrzegający
człowieka holistyczne (czasem nazywano to podejście integralnym).
Słowo autonomia (gr.
autos
– samodzielny, gr.
nomos
– reguła, rząd, prawo) w
starożytnej Grecji było używane w odniesieniu do niezależnych rządów sprawowanych przez
wolne helleńskie miasta-państwa. Później zakres pojęcia rozszerzył się i objął również
niezależność jednostek. Autonomia osoby oznacza niezależność jednostki zarówno od
przymusu ze strony innych, jak i od wewnętrznych ograniczeń uniemożliwiających
rzeczywisty wybór. Beauchamp i Childress działaniem autonomicznym określają akty
intencjonalne, podejmowane ze zrozumieniem i bez wpływu czynników zewnętrznych.
Pierwszy warunek (intencjonalność) jest niestopniowany, natomiast zrozumienie i wolność od
czynników zewnętrznych są stopniowalne, dlatego autonomia również jest stopniowalna. W
związku z tym za czyny autonomiczne należy uznać te, w których sprawca w stopniu
wystarczającym rozumie istotę i cele działania oraz w stopniu wystarczającym jest wolny od
nacisków z zewnątrz. Z zasadą autonomii wiąże się kwestia odpowiedniego i rzetelnego
informowania, uzyskiwania od pacjenta świadomej zgody na zabiegi oraz rozstrzygnięcia, w
jakim stopniu i zakresie pacjent jest kompetentny do podejmowania decyzji. Kwestia
uzyskiwania od pacjenta świadomej zgody na zabiegi wiąże się z kolei z problemem
rzetelnego przekazu informacji oraz oceny kompetencji pacjenta do podejmowania decyzji.
Zasada poszanowania autonomii wymaga zatem nie tylko respektowania decyzji pacjenta, ale
również staranie się o to, aby te decyzje były jak najbardziej autonomiczne. Informacja i
dobrowolność składają się również na świadomą zgodę (obecnie coraz częściej używa się
pojęcia zgoda poinformowana – ang.
informed consent
).
2
Od strony etycznej, w procesie
wyrażania przez pacjenta świadomej zgody, ważniejsze niż przekaz samej informacji, jest
autonomiczne przyzwolenie na działanie lekarza (informacja składa się na autonomiczną
decyzję, ale jej istotą jest wyrażenie zgody a nie zdobycie informacji). Dla pacjenta
ujawnienie informacji o leku niekiedy nie jest tak ważne jak porada lekarza w sprawie
wyboru takiej lub innej metody leczenia.[4]
W ramach przekazywanej informacji lekarz powinien uwzględnić: fakty, które są
zazwyczaj ważne dla pacjentów przy podjęciu takiej decyzji; fakty, które są ważne zdaniem
lekarza; zalecenia własne; chęć uzyskania zgody pacjenta na proponowane leczenie; ryzyko
metody; spodziewane korzyści i alternatywne metody leczenia. Zrozumienie przez pacjenta
przekazanej informacji bardziej niekiedy zależy od zadawania pytań, okazywania troski i
stworzenia atmosfery wzajemnego zaufania, niż od samego ujawnienia informacji. Istotnym
jest sposób przekazu, np. inne skutki może wywołać podanie tej samej informacji w
zależności od tego czy jest ona ujęta w terminach opisujących szanse przeżycia po
proponowanym zabiegu czy w terminach opisujących ryzyko śmierci po zabiegu. Ważne jest
również, aby lekarz zwrócił uwagę czy nie różnią się z pacjentem w rozumieniu używanych
terminów. Z kolei przy dobrowolności należy pamiętać, że nie łamie jej wywieranie przez
lekarza wpływu na pacjenta poprzez np. perswazję. Lekarz powinien także zwrócić uwagę na
kompetencje pacjenta uzdalniające go do podjęcia ważnej decyzji. Warunkami tej
kompetencji są: rozumienie treści przekazywanych mu informacji, umiejętność ich oceny w
świetle wyznawanych wartości, pragnienie urzeczywistnienia pewnego skutku oraz swobodne
komunikowanie swych życzeń pracownikom służby zdrowia.
3
Jest możliwa sytuacja, że
pacjent zmienia uprzednio wyrażoną wolę i wtedy poszanowanie jego decyzji wiąże się z
wyborem, którą z tych decyzji respektować. Trzeba wtedy mniejszą uwagę przywiązywać do
tej decyzji, która w mniejszym stopniu wynika z charakteru sprawcy. Wyjątkiem od
obowiązku uzyskania od pacjenta zgody na leczenie jest stan krytyczny pacjenta lub sytuacja,
kiedy zrzekł się on swoich praw lub jest niekompetentny (tzw. przywilej terapeutyczny).[1,4]
2
Beauchamp i Childress w procesie świadomej zgody wyróżniają warunki wstępne (kompetencja i
dobrowolność), elementy informacji (ujawnienie treści informacji, zalecenie planu działania, rozumienie treści) i
elementy końcowe (decyzja, czyli wybór planu działania i zgoda).[4]
3
Niektórzy argumentują, że wymagany poziom kompetencji w podejmowaniu decyzji powinien rosnąć
proporcjonalnie do ryzyka, jakie niosą przeprowadzane zabiegi (tzw. koncepcja ruchomej skali). Jeśli ryzyko jest
wysokie – kompetencja powinna być oceniana surowo, jeśli niskie – można wykazać większy stopień tolerancji.
Jednak spotyka się ona z zarzutem niespójności, utożsamiania ryzyka zabiegu z jego trudnością oraz zbytniego
komplikowania kryteriów kompetencji. Jedynie przekonanie lekarzy odnośnie kompetencji pacjenta może ulegać
zmianie w zależności od ryzykowności zabiegu, natomiast rzeczywista kompetencja pacjenta zależy od stopnia
trudności w podjęciu przez niego decyzji.[4]
Zauważalne są bardzo wyraźne różnice w poglądach dotyczących problematyki
informowania chorego o jego stanie zdrowia, pomiędzy lekarzami z Europy i ze Stanów
Zjednoczonych. W tradycji europejskiej często utrzymywano, że w przypadku choroby
zagrażającej życiu pacjenta pierwszeństwo do pełnej informacji o stanie zdrowia ma rodzina,
a nie sam chory. Powyższy pogląd zaczął się zmieniać na przełomie lat osiemdziesiątych i
dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku pod wpływem ratyfikowanych na forum Wspólnoty
Europejskiej aktów prawnych, a zwłaszcza Karty Praw Pacjenta. Pomimo tego w wielu
przypadkach zasada ta praktycznie nadal jest stosowana, zwłaszcza przez pokolenia starszych
lekarzy. W Stanach Zjednoczonych natomiast dużą popularność zdobył model partnerski.
Zgodnie z tą koncepcją choremu przysługuje prawo do pełnej i rzetelnej informacji o swoim
stanie zdrowia i to on decyduje, kto z członków rodziny będzie uprawniony do zapoznania się
z tą informacją.
Zasada poszanowania autonomii, choć współcześnie jest najczęściej podnoszona w
dyskusjach dotyczących relacji lekarz-pacjent, nie jest jedyną zasadą. Niekiedy wzgląd na
autonomię liczy się mniej niż potrzeba współczucia czy okazania dobroci. W warunkach
klinicznych zasada autonomii może często ustępować zasadzie nieszkodzenia lub
dobroczynności, a w sferze polityki społecznej zasadzie sprawiedliwości.
Zasada nieszkodzenia zawarta jest już w starożytnej maksymie
primum non nocere
.
Nieszkodzenie oznacza intencjonalne powstrzymywanie się od działań krzywdzących oraz
nienarażanie kogoś na szkodę. Niektórzy uważają jednak, że zasada nieszkodzenia i
dobroczynności to tylko dwa aspekty tej samej zasady, czyli byłaby ona niejako negatywnym
ujęciem zasady dbania o dobro pacjenta. Na zasadzie nieszkodzenia wspiera się wiele
szczegółowych reguł moralnych, np. nie zabijaj, nie sprawiaj bólu i cierpienia innym, nie
okaleczaj, nie obrażaj. Zasada nieszkodzenia najczęściej znajduje zastosowanie w decyzjach
dotyczących niepodejmowania lub odstępowania od uporczywej terapii oraz częściowo
(razem z zasadą dobroczynności) w formułowaniu kryterium właściwej opieki. Kryterium
właściwej opieki jest spełnione, jeśli korzyść wynikająca z zakładanych celów uzasadnia
podjęte ryzyko, czyli ryzyko to musi być proporcjonalne do możliwej do uzyskania korzyści.
Zlekceważenie tego kryterium prowadzi do zamierzonego wystawienia pacjentów na
nadmierne ryzyko lub niezamierzonego narażenia ich na niebezpieczeństwo. Naruszeniem tej
zasady może być również stosowanie szkodliwej lub bezużytecznej terapii.[4]
Zasada dobroczynności wymaga działania na rzecz dobra drugiego człowieka. Jest
obecna już w przysiędze Hipokratesa, w której lekarz ślubuje wchodzić do domu chorego
[ Pobierz całość w formacie PDF ]