Zaawansowane zabiegi resustytacyjne u dzieci, MEDYCYNA O, Medycyna Ratunkowa(1)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
u dzieci
Dominique Biarent, Robert Bingham, Sam Richmond, Ian Maconochie,
Jonathan Wyllie, Sheila Simpson, Antonio Rodriguez Nunez, David Zideman
Wst˛ p
nie podejmowali resuscytacji w obawie, ˙e zrobia˛
dziecku krzywde˛. Ta obawa wynika z prze´wiadczenia,
i˙ wytyczne dotycza
˛
ce resuscytacji dzieci sa
˛
inne.
Głównym obszarem bada´ była mo˙liwo´´ wykorzysta-
nia tych samych wytycznych dla wszystkich: zarówno
dorosłych, jak i dzieci. Rozpocze˛cie resuscytacji przez
´wiadków zdarzenia znacza
˛
co poprawia prze˙ywal-
no´´ [9, 10]. Istnieja˛ równie˙ silne dowody oparte na
zwierze˛cych modelach pediatrycznych, ˙e nawet samo
wykonywanie uciskania klatki piersiowej lub wentylowa-
nie powietrzem wydechowym
jest lepsze ni˙ nie robie-
nie niczego [11].
PROCES OPRACOWYWANIA WYTYCZNYCH
Europejska Rada Resuscytacji — European Resuscita-
tion Council (ERC) wydała wytyczne dotycza
˛
ce za-
awansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci
(Paediatric Life Support — PLS) w 1994, 1998 i 2000
roku [1–4]. Ostatnie wytyczne były oparte na Internatio-
nal Consensus on Science opublikowanym przez Ame-
rican Heart Association we współpracy z International
Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR).
Przygotowano i przeprowadzono serie˛ bada´ z za-
kresu resuscytacji, opartych na wiarygodnych fak-
tach naukowych, które zostały zebrane i opublikowa-
ne w sierpniu 2000 roku jako Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Car-
diovascular Care [5–6].
Wynika z tego, ˙ e prze˙ywalno´ ´ mo˙ na popra-
wi´, je´ li ´ wiadkowie zdarzenia, którzy do tej pory
nie podejmowali działa´, zostana˛ zache˛ceni do
rozpocze
˛
cia resuscytacji, nawet je´ li nie be
˛
da
˛
po-
ste˛powa´ zgodnie z algorytmem opracowanym dla
dzieci.
Proces ten został powtórzony w latach 2004–2005,
czego efektem był CoSTR. Informacje w nim zawarte
zostały jednocze´nie opublikowane w
Resuscitaton
,
Circulation
i
Paediatrics
w listopadzie 2005 roku [7–8].
Grupa Robocza ERC do spraw PLS przeanalizowała
ten dokument, poparty literatura
˛
naukowa
˛
i w wytycz-
nych zarekomendowała ERC zmiany dotycza˛ce zabie-
gów resuscytacyjnych u dzieci. Zmiany te przedstawio-
ne sa˛ w tym rozdziale.
Istnieja
˛
wyra´ne ró˙nice pomie
˛
dzy wyste
˛
puja
˛
ca
˛
zwy-
kle u dorosłych sercowa˛ przyczyna˛ zatrzymania kra˛-
˙enia, a cze˛stsza˛ u dzieci przyczyna˛ oddechowa˛
[12], dlatego odmienny algorytm jest uzasadniony
dla tych, którzy pracuja˛ z dzie´mi w stanach zagro-
˙enia ˙ycia (zazwyczaj sa
˛
to osoby z wykształce-
niem medycznym). W zwia˛zku z tym osoby te wyma-
gaja˛ bardziej zaawansowanego szkolenia.
STOSUNEK UCI
´
NIE
˛
C
´
DO WENTYLACJI
ZMIANY W WYTYCZNYCH
Wprowadzanie zmian w wytycznych było odpowie-
dzia˛ na nowe przekonywaja˛ce dowody naukowe,
a tam gdzie to mo˙liwe miało na celu uproszczenie
wytycznych, aby ułatwi´ nauczanie i zapamie˛tywanie.
Zalecenia ILCOR uzale˙niały stosunek uci´ nie˛´ klat-
ki piersiowej do ilo´ ci oddechów od faktu, czy obec-
ny jest jeden, czy wie˛cej ni˙ jeden ratownik. ILCOR
zaleca, aby ratownicy przedmedyczni, którzy zazwy-
czaj ucza˛ sie˛ techniki resuscytacji wykonywanej
przez jednego ratownika, byli uczeni stosowania 30
uci´ nie˛´ do 2 oddechów ratowniczych. Stosunek ten
jest taki sam jak w wytycznych dotycza
˛
cych resuscy-
tacji dorosłych i umo˙liwia resuscytacje˛ dzieci z wy-
korzystaniem jak najmniejszej ilo´ ci dodatkowych in-
formacji. Dwóch lub wie˛cej ratowników, z obowia˛z-
kiem udzielania pomocy, nale˙y uczy´ techniki 15 : 2,
co zostało zatwierdzone na podstawie bada´ na ma-
nekinach i zwierze˛tach [13–17]. Sa˛ to osoby z wy-
kształceniem medycznym, które powinny przej´ ´ roz-
szerzone szkolenie, ukierunkowane szczególnie na
Do tej pory brak było wiarygodnych dowodów nau-
kowych opartych na wynikach bada´ dotycza
˛
cych
resuscytacji u dzieci. Niektóre wnioski sformułowa-
no na podstawie prac do´ wiadczalnych na zwierze˛-
tach, a inne na podstawie danych dotycza˛cych lu-
dzi dorosłych.
Opracowuja˛c aktualne wytyczne, poło˙ono du˙y na-
cisk na uproszczenie procedur. Dane dotycza˛ce resus-
cytacji dzieci nie sa˛ liczne, gdy˙ wielokrotnie ratownicy
109
Rozdział 6
resuscytacje˛ pacjentów pediatrycznych. Nie ma ˙ad-
nych danych popieraja˛cych wy˙szo´ ´ któregokolwiek
stosunku wentylacji do uciskania klatki piersiowej
u dzieci. CV 5 : 1 i 15 : 2 były analizowane na pod-
stawie bada´ na manekinach, zwierze˛tach i mode-
lach matematycznych. Istnieje coraz wie
˛
ksza ilo´ ´
dowodów, ˙e stosunek 5 : 1 nie zapewnia wystarcza-
ja˛cej liczby uci´ nie˛´ [14, 18].
dziecko natomiast jest to pacjent pomie˛dzy 1. ro-
kiem ˙ycia a okresem pokwitania. Zró˙ nicowanie
na niemowle˛ta i dzieci starsze jest konieczne, po-
niewa˙ wyste˛puje kilka istotnych ró˙ nic pomie˛dzy
tymi dwiema grupami.
TECHNIKA UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ
Nie ma uzasadnienia dla u˙ ywania dwóch ró˙ nych
technik uci´ nie˛´ do wentylacji u dzieci poni˙ ej lub
powy˙ ej 8. roku ˙ ycia, dlatego jednolita technika
15 : 2 resuscytacji prowadzonej przez kilka osób
z wykształceniem medycznym jest logicznym
uproszczeniem.
Modyfikacja oparta na nowej definicji wieku umo˙li-
wia uproszczenie zalece´ dotycza
˛
cych uciskania
klatki piersiowej. Zalecenia dotycza˛ce wyznacze-
nia miejsca uci´ nie˛´ klatki piersiowej u niemowla˛t
sa˛ teraz takie same, jak u dzieci starszych. Istnie-
ja˛ dowody, ˙ e zastosowanie poprzednich zalece´
mogło powodowa´ w rezultacie uciskanie nadbrzu-
sza [20]. Technika uciskania klatki piersiowej u nie-
mowla˛t pozostała ta sama: dla jednego ratownika
technika dwóch palców, natomiast dla dwóch lub
wie
˛
cej ratowników technika dwóch kciuków i dłoni
obejmuja
˛
cych klatke
˛
piersiowa
˛
[21–25]. W przypad-
ku starszych dzieci nie ma ju˙ podziału na techni-
ke˛ jednej lub dwóch dłoni [26]. Główny nacisk jest
poło˙ony na osia˛gnie˛cie odpowiedniej głe˛boko´ ci
uci´ nie˛´ z jak najmniejszymi przerwami, przy u˙ y-
ciu jednej lub dwóch dłoni w zale˙ no´ ci od wyboru
ratownika.
Nie ma ˙adnej korzy´ ci z tego uproszczenia, je´ li ra-
townicy przedmedyczni byliby uczeni zastosowania
innej techniki uci´ nie˛´ do wentylacji gdy jest ich
dwóch. Osoby maja
˛
ce obowia
˛
zek udzielania pomocy
moga˛ u˙y´ techniki 30 : 2 je´ li sa˛ same, szczególnie
gdy nie osia˛gaja˛ wystarczaja˛cej liczby uci´ nie˛´ z po-
wodu konieczno´ ci wykonywania naprzemiennie wen-
tylacji i uci´ nie˛´.
DEFINICJA WIEKU
Zastosowanie jednej techniki uci´ nie˛´ do wentyla-
cji u dzieci we wszystkich grupach wiekowych,
wraz z obni˙ eniem w zaleceniach dolnego limitu
wieku zastosowania automatycznych defibrylato-
rów zewne˛trznych AED sprawia, ˙ e utrzymanie po-
działu wytycznych na te dla dzieci powy˙ ej i poni-
˙ ej 8. roku ˙ ycia jest zbyteczne. Ró˙ nice pomie
˛
-
dzy resuscytacja˛ dzieci i dorosłych sa˛ głównie
oparte na ró˙ nej etiologii zatrzymania kra˛˙ enia,
u dzieci, w odró˙nieniu od dorosłych, NZK ma
rzadko przyczyne˛ kardiologiczna˛. Pocza˛tek pokwi-
tania, który jest fizjologicznym ko´ cem dzieci´ -
stwa, jest najbardziej logiczna˛ górna˛ granica˛ wie-
ku w wytycznych pediatrycznych. Ułatwia to okre-
´ lenie górnej granicy wieku w wytycznych, w prze-
ciwie´ stwie do limitu w latach, poniewa˙ wiek mo-
˙ e nie by´ znany w momencie rozpocze
˛
cia resu-
scytacji. Wyja´ niaja˛c, niewła´ ciwe i niepotrzebne
jest oficjalne ustanawianie pocza˛tku pokwitania.
Je´ li ratownicy sa˛ przekonani, ˙ e pacjentem jest
dziecko, powinni u˙ y´ wytycznych dla pacjenta pe-
diatrycznego.
AUTOMATYCZNE DEFIBRYLATORY ZEWNE˛TRZNE (AED)
Doniesienia opublikowane od czasu wydania
Mie˛-
dzynarodowych Wytycznych Resuscytacji 2000
mó-
wiły o bezpiecznym i skutecznym u˙ yciu AED
u dzieci poni˙ ej 8. roku ˙ ycia. Ponadto ostatnie ba-
dania pokazały, ˙ e AED sa
˛
w stanie dokładnie roz-
pozna´ zaburzenia rytmu u dzieci i istnieje bardzo
małe prawdopodobie´stwo aby zalecały defibryla-
cje˛ gdy jest ona niewskazana [29, 30]. Wskutek te-
go zalecenia u˙ ycia AED zostały skorygowane
i do grupy pacjentów wła˛czono wszystkie dzieci po-
wy˙ej 1. roku ˙ycia [31]. Niemniej jednak, je´ li
istnieje prawdopodobie´stwo, ˙ e AED trzeba be˛-
dzie u˙y´ u dzieci, nabywca powinien sprawdzi´,
czy działanie okre´ lonego modelu było testowane
pod ka˛tem zaburze´ rytmu wyste˛puja˛cych u dzie-
ci. Obecnie wielu producentów dostarcza na zamó-
wienie dziecie˛ce elektrody samoprzylepne lub opro-
gramowanie standardowo obni˙ aja˛ce energie˛ urza˛-
dzenia do 50–75 J [32]. Takie urza
˛
dzenia sa
˛
zale-
cane dla dzieci pomie˛dzy 1. a 8. rokiem ˙ycia [33,
34]. Je´ li taki system lub urza˛dzenie z re˛cznym
wyborem energii jest niedoste˛pne, w przypadku
dzieci powy˙ ej 1. roku ˙ ycia mo˙ na zastosowa´
niezmodyfikowane AED przeznaczone dla doros-
łych [35]. Nie ma aktualnie wystarczaja˛cych dowo-
dów za lub przeciw u˙yciu AED u dzieci poni˙ ej 1.
roku ˙ycia.
Je´ li ´le oceniono wiek poszkodowanego, i okazu-
je sie˛ on by´ młodym dorosłym, szkoda be˛dzie nie-
wielka, jako ˙e badania nad etiologia
˛
wykazały, ˙ e
pediatryczne przyczyny zatrzymania kra˛˙enia utrzy-
muja˛ sie˛ nadal a˙ do wczesnej dojrzało´ ci [19]. Za
niemowle˛ uznajemy dziecko poni˙ej 1. roku ˙ycia,
110
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci
DEFIBRYLATORY MANUALNE
po defibrylacji ni˙ energie jednofazowe [33, 34,
37–40]. Aby upro´ ci´ sekwencje i utrzyma´ zgod-
no´ ´ z technikami BLS i ALS u dorosłych, u dzieci
zalecana jest strategia pojedynczej defibrylacji
z u˙ yciem niewzrastaja˛cej dawki energii 4 J/kg
(jednofazowej lub dwufazowej).
Rekomendacje z 2005 Consensus Conference
(C2005) dotycza˛ce leczenia migotania komór (VF)
i cze˛stoskurczu komorowego bez te˛tna (VT) u dzie-
ci zalecaja
˛
szybkie wykonanie defibrylacji. W za-
awansowanych zabiegach resuscytacyjnych u do-
rosłych zalecane jest wykonanie jednej defibryla-
cji, a naste˛pnie rozpocze˛cie BLS bez sprawdzania
te
˛
tna lub ponownej oceny rytmu (patrz rozdział 3).
Naste˛pstwem tej strategii pojedynczej defibrylacji
za pomoca˛ defibrylatora jednofazowego u doros-
łych jest zalecenie dostarczenia pocza˛tkowej daw-
ki energii wy˙ szej ni˙ poprzednio stosowane
(360 J zamiast 200 J) (patrz rozdział 3). Nieznany
jest najwła´ ciwszy poziom energii bezpiecznej
i efektywnej defibrylacji u dzieci, ale modele zwie-
rze˛ce i nieliczne kliniczne przypadki pediatryczne
pokazuja˛, ˙ e dawka wie˛ksza ni˙ 4 J/kg jest sku-
teczna i nie wywołuje efektów ubocznych [27, 34,
36, 37]. Energie dwufazowe sa˛ co najmniej równie
skuteczne i powoduja˛ mniej dysfunkcji miokardium
KOLEJNO
´
C
´
POSTE˛POWANIA W PRZYPADKU
OBECNO
´
CI CIAŁA OBCEGO W DROGACH
ODDECHOWYCH U DZIECI
Wytyczne dotycza˛ce poste˛powania w przypadku
obecno´ ci ciała obcego w drogach oddechowych
u dzieci (Foreign-Body Airway Obstruction — FBAO)
zostały uproszczone i ujednolicone z wytycznymi
poste˛powania u dorosłych. Zmiany te be˛da˛ omówio-
ne na ko´cu tego rozdziału.
W dalszej cze
˛
´ ci tekstu u˙ycie rodzaju me
˛
skiego od-
nosi sie
˛
równie˙ do rodzaju ˙e´skiego, a słowo
„dziecko” dotyczy zarówno niemowle˛cia jak i dziec-
ka, chyba, ˙e be˛dzie podane inaczej.
111
Rozdział 6
6a. PODSTAWOWE ZABIEGI
RESUSCYTACYJNE U DZIECI
l
nie potrza˛saj niemowle˛ciem i dzieckiem, je´ li
podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcinka
kre˛gosłupa.
Kolejno´ ´ post˛powania
3a. Je´li dziecko odpowiada lub porusza sie˛:
Ratownicy, którzy umieja˛ wykonywa´ BLS u do-
rosłych i nie posiadaja˛ konkretnej wiedzy z zakre-
su resuscytacji dzieci, moga
˛
u˙ ywa´ sekwencji dla
dorosłych z zastrze˙ eniem, ˙ e powinni najpierw
wykona´ 5 oddechów ratowniczych, a naste˛pnie
przez minute˛ prowadzi´ BLS zanim udadza˛ sie˛ po
pomoc. (ryc. 6.1, patrz te˙ wytyczne BLS u do-
rosłych).
l
pozostaw dziecko w pozycji w jakiej je zastałe´
(pod warunkiem, ˙e jest ona dla niego bezpieczna),
l
oce´ jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby,
l
powtarzaj regularnie ocene˛ stanu ogólnego dziecka.
3b. Je´li dziecko nie reaguje:
Poni˙sza sekwencja ma by´ stosowana przez ratow-
ników z obowia˛zkiem udzielenia pomocy pracuja˛-
cych z dzie´mi w stanach zagro˙enia ˙ycia (zwykle
osoby z wykształceniem medycznym).
l
gło´no wołaj o pomoc,
l
udro˙nij drogi oddechowe dziecka poprzez od-
gie
˛
cie głowy i uniesienie ˙uchwy w naste
˛
puja
˛
-
cy sposób:
m
1. Upewnij sie˛, ˙e jest bezpiecznie zarówno dla cie-
bie jak i dla dziecka.
pocza˛tkowo w pozycji zastanej, umie´ ´ re˛-
ke˛ na czole dziecka i delikatnie odegnij je-
go głowe˛ ku tyłowi,
2. Sprawd´ reakcje˛ dziecka:
m
w tym samym czasie umie´ ´ opuszki palca
(lub palców) pod bródka˛ dziecka i unie´ ja˛;
nie naciskaj na tkanki mie˛kkie pod bródka˛,
bo mo˙esz spowodowa´ niedro˙no´ ´ dróg
oddechowych,
l
delikatnie potrza˛´ nij dzieckiem i zapytaj gło´-
no: „Czy wszystko w porza˛dku?”,
m
je´li wcia
˛
˙ masz trudno´ ci z udro˙nieniem
dróg oddechowych, spróbuj metody wysu-
nie˛cia ˙uchwy; połó˙ palce wskazuja˛ce oby-
dwu ra˛k za ˙uchwa˛ dziecka, po jej bokach
i popchnij ja
˛
do przodu,
m
obie metody moga˛ by´ łatwiejsze do wyko-
nania, je´ li dziecko zostanie delikatnie obró-
cone na plecy.
Je˙eli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, sta-
raj sie˛ udro˙ni´ drogi oddechowe, u˙ywaja˛c jedynie
metody wysunie˛cia ˙uchwy. Je´ li nadal jest to nie-
skuteczne, zastosuj niewielkie odchylenie głowy do
tyłu, do momentu a˙ drogi oddechowe zostana
˛
udro˙nione.
4. Utrzymuja˛c dro˙no´´ dróg oddechowych wzro-
kiem, słuchem i dotykiem oce´, czy wyste˛puja˛
prawidłowe oddechy poprzez przysunie˛cie swojej
twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowania jego
klatki piersiowej:
l
obserwuj ruchy klatki piersiowej,
l
słuchaj w okolicy nosa i ust dziecka szmerów
oddechowych,
Ryc. 6.1. Algorytm BLS u dzieci
l
poczuj ruch powietrza na swoim policzku.
112
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci
Patrz, słuchaj i staraj sie˛ wyczu´ nie dłu˙ej ni˙
10 sekund zanim podejmiesz decyzje˛.
l
nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta-
mi usta dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma przecie-
ku powietrza,
5a. Je´li dziecko oddycha prawidłowo:
l
wykonaj powolny wydech do ust poszkodowane-
go trwaja
˛
cy ok. 1–1,5 sekundy, obserwuja
˛
c równo-
cze´ nie unoszenie sie˛ klatki piersiowej,
l
ułó˙ dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz
dalej),
l
regularnie oceniaj oddech.
l
utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od-
su´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj,
czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,
5b. Je´li dziecko nie oddycha lub ma oddechy ago-
nalne (nieregularne, rzadkie oddechy):
l
ponownie nabierz powietrza i powtórz opisana˛
sekwencje˛ 5 razy; oce´ jako´ ´ oddechu obserwu-
ja
˛
c klatke
˛
piersiowa
˛
dziecka: powinna sie
˛
unosi´
i opada´ jak przy normalnym oddechu.
l
delikatnie usu´ widoczne ciała obce moga˛ce
powodowa´ niedro˙no´´ dróg oddechowych,
l
wykonaj 5 oddechów ratowniczych,
l
podczas wykonywania oddechów ratowni-
czych zwró´ uwage˛ na pojawienie sie˛ kaszlu
lub odruchów z tylnej ´ ciany gardła w odpo-
wiedzi na twoje działania; obecno´ ´ lub brak
tego typu reakcji stanowi cze˛´ ´ oceny oznak
kra˛˙enia; zostana˛ one opisane w dalszej cze˛´-
ci rozdziału.
Oddechy ratownicze dla niemowla˛t powinny by´ wy-
konane w naste
˛
puja
˛
c sposób (ryc. 6.3):
l
umie´ ´ głowe˛ w pozycji neutralnej i unie´ bródke˛,
l
nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta-
mi usta i nos dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma
przecieku powietrza. Je´ li u starszego niemowle˛-
cia nie mo˙na obja˛´ ust i nosa, ratownik mo˙e
próbowa´ obja˛´ swoimi ustami albo usta, albo
nos niemowle˛cia (je´ li tylko nos — nale˙y zacis-
na
˛
´ usta, aby powietrze nie wydostawało sie
˛
na
zewna˛trz),
Oddechy ratownicze u dziecka powy˙ej 1. roku powin-
ny by´ wykonane w naste
˛
puja
˛
cy sposób (ryc. 6.2):
l
zapewnij odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy,
l
kciukiem i palcem wskazuja˛cym re˛ki le˙a˛cej na
czole zaci´ nij mie˛kkie cze˛´ ci nosa,
l
powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemow-
le
˛
cia przez 1–1,5 sekundy, w ilo´ci wystarczaja
˛
cej
do widocznego uniesienia sie˛ klatki piersiowej,
l
rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesie-
nie bródki,
l
utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od-
su´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj,
czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,
Ryc. 6.2. Wentylacja usta–usta u dzieci
Ryc. 6.3. Wentylacja usta–usta nos u niemowla˛t
113
[ Pobierz całość w formacie PDF ]