Zastosowanie zespolenia ślepo-czczego w leczeniu wgłobienia jelita biodrowego do jelita ślepego u konia, ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Prace kliniczne i kazuistyczne
Zastosowanie zespolenia ślepo-czczego
w leczeniu wgłobienia jelita biodrowego
do jelita ślepego u konia
Jejunocecostomy in the treatment of
ileocecal invagination in horse
Samsel J.
,
Witkowski M.
, Equine Clinic in Warsaw
Racetrack
Jan Samsel, Maciej Witkowski
The aim of this paper was to present surgical anas-
tomosis of the jejunum to the cecum successfully ap-
plied for treatment of ileocecal invagination case in
the horse. Jejunocecostomy using side-to-side proce-
dure was performed and despite repeated celiotomy
and septic peritonitis the outcome was good and af-
ter recovery no further complications in this patient
occurred in the next 10 months.
ze Szpitala Koni Służewiec w Warszawie
drowego do jelita ślepego występuje
najczęściej spośród innych rodzajów wgło-
bień jelit cienkich i może stanowić ok. 74%
tego typu niedrożności (1).
Wśród wielu przyczyn powstania wpo-
chwienia jelit cienkich najczęściej wymie-
niane są inwazje pasożytnicze (
Anoploce-
phala perfoliata
,
Parascaris equorum
), za-
palenie krezkowych naczyń krwionośnych
i gwałtowne zmiany żywieniowe (1). Czyn-
nikiem inicjującym powstanie wgłobienia
jelita cienkiego może być również wcze-
śniejsze zespolenie jelitowe typu „koniec do
końca”, nowotwory ściany jelita oraz ziar-
niniakowate lub brodawczakowate rozro-
sty błony śluzowej jelita (1).
Rozróżnia się postacie ostrą i przewlekłą
wgłobień jelit cienkich. W postaci przewle-
kłej wpochwieniu ulega krótki odcinek je-
lita, wskutek czego pasaż treści pokarmo-
wej jest spowolniony, ale nie zatrzymany
całkowicie. W takich przypadkach u koni
pojawiają się nawrotowe bóle morzyskowe
(zwłaszcza po posiłku), spadek apetytu, wy-
chudzenie, podwyższona temperatura cia-
ła i ogólne osłabienie. Badaniem rektalnym
możliwe jest wyczucie wgłobionego odcinka
jelita w postaci tęgiego, tkliwego, rurowate-
go tworu, oraz wypełnione treścią pętle je-
lit cienkich. W miarę trwania choroby do-
żołądkowo położone odcinki jelita czczego
ulegają trwałemu rozszerzeniu, a warstwa
mięśniowa ściany jelitowej – przerostowi.
W postaci ostrej wpochwienie obejmuje
dłuższy odcinek jelita, co prowadzi do za-
trzymania pasażu treści jelitowej oraz za-
burzeń w ukrwieniu ściany jelita. W krót-
kim czasie pojawiają się objawy kliniczne
w postaci nasilonych bólów morzyskowych,
wzrostu liczby tętna i osłabienia perystal-
tyki jelit; zwiększa się hematokryt. W żo-
łądku gromadzi się zarzucana z jelit treść
pokarmowa.
Do postawienia wstępnej diagnozy nie-
zbędne jest badanie przez odbytnicę, pod-
czas którego wyczuwa się głównie rozdęte
pętle jelita czczego, mogące osiągać średni-
cę męskiego przedramienia, wypełniające
całą jamę brzuszną i miedniczną.
W przypadku źrebiąt lub kuców, gdy ba-
danie rektalne jest niemożliwe lub zbyt ry-
zykowne (niebezpieczeństwo uszkodzenia
odbytnicy), z powodzeniem można użyć
ultrasonografu, np. z sondą rektalną, przy-
kładając głowicę do ściany jamy brzusznej,
zwilżając uprzednio skórę i  sierść spiry-
tusem. Charakterystyczny obraz pętli je-
lita czczego wypełnionego płynną treścią
i  gazem daje podstawę do rozpoznania
niedrożności jelita cienkiego. Jedyną sku-
teczną metodą wyleczenia wgłobienia jelita
cienkiego jest zabieg operacyjny. Podjęcie
decyzji o laparotomii zanim wystąpią obja-
wy wstrząsu, endotoksemii i martwicy je-
lit, często przesądza o powodzeniu terapii.
Keywords:
ileocecal invagination, jejunocecosto-
my, horse.
się przebiegiem taśmy grzbietowej i fałdu
biodrowo-ślepego, zlokalizowano i wydo-
byto jelito biodrowe.
Badając okolicę ujścia biodrowego,
stwierdzono wgłobienie jelita biodrowe-
go do jelita ślepego na odcinku ok. 20 cm.
Wgłobiony fragment jelita biodrowego
uniemożliwiał pasaż treści jelit i był przy-
czyną znacznego wypełnienia treścią i ga-
zem całego jelita czczego. Na skutek ma-
sażu i manipulacji wpochwiony fragment
jelita biodrowego został uwolniony. Następ-
nie masując jelita przesunięto zawartość je-
lit czczego i biodrowego do jelita ślepego.
Podczas tej czynności nie zaobserwowano
upośledzenia przepływu treści pokarmo-
wej przez jelito biodrowe i ujście biodrowe.
W efekcie przesunięcia treści jelit cien-
kich do jelita ślepego, doszło do jego znacz-
nego przeładowania treścią. Celem odbar-
czenia jelita ślepego dokonano enterotomii
w okolicy jego wierzchołka i przez powstały
otwór usunięto płynną treść i gazy.
Ranę jelita zamknięto ciągłym szwem
Lemberta, obejmującym warstwy surowi-
czą i mięśniową, przy użyciu nici wchła-
nialnej Polysorb 2/0.
Uwolniony odcinek jelita biodrowego
nie wzbudzał zastrzeżeń co do motory-
ki oraz grubości i zabarwienia ściany je-
lita. Nie stwierdzono również jej uszko-
dzeń mechanicznych ani wybroczyn, itp.
Po zbadaniu pozostałych w jamie brzusz-
nej odcinków jelit zadecydowano o zakoń-
czeniu operacji. Wprowadzono na miej-
sce jelita: czcze, biodrowe oraz ślepe. Jamę
brzuszną zamknięto zakładając dwa piętra
szwów: kresę białą zaszyto szwem ciągłym
na okrętkę, stosując nić wchłanialną Poly-
sorb 2. Skórę zamknięto przy użyciu sta-
plera. Ranę pooperacyjną zabezpieczono
zrolowaną, sterylną gazą przymocowaną
do skóry szwem ciągłym, przy użyciu nici
niewchłanialnej Amiil 2/0.
Wybudzenie i wstanie konia przebie-
gło bez komplikacji. Jako asekuracji użyto
Opis przypadku
Sześciomiesięczny ogier czystej krwi arab-
skiej został dostarczony do leczenia z po-
wodu bólów morzyskowych o średnim na-
sileniu, nieustępujących pomimo leczenia
zachowawczego w stajni.
W  badaniu klinicznym stwierdzono
podwyższenie liczby tętna (60/min.) i he-
matokrytu (45%), brak odgłosów perystal-
tyki jelit, przyspieszony i spłycony oddech
(20/min.). Po założeniu zgłębnika nosowo-
żołądkowego w żołądku nie stwierdzono
reluksu jelitowego. Badaniem przez od-
bytnicę stwierdzono obecność w  jamach
brzusznej i miednicznej pętli jelita czcze-
go wypełnionego płynną treścią i gazem.
Koń słabo reagował na bodźce zewnętrz-
ne i był apatyczny. Pozostawiony w boksie
przyjmował pozycję mostkową. U źrebięcia
nie obserwowano nasilonych objawów bó-
lowych, jednak mogło na to wpływać dzia-
łanie luniksyny i romiidyny, które podano
pacjentowi przed transportem.
Wstępne rozpoznanie niedrożności je-
lit cienkich przesądziło o podjęciu decyzji
o niezwłocznej laparotomii diagnostyczno-
leczniczej. Koń został poddany premedy-
kacji ksylazyną w dawce 1,1 mg/kg m.c.,
i.v
.
Indukcję uzyskano przy użyciu ketaminy
2 mg/kg m.c.
i.v.
oraz relanium 0,05 mg/kg
m.c.,
i.v
. Po intubacji rozpoczęto narkozę
wziewną mieszaniną izoluranu i  tlenu.
Pacjenta ułożono w pozycji grzbietowej.
Po rutynowym przygotowaniu pola ope-
racyjnego dokonano cięcia jamy brzusz-
nej w  kresie białej, w  okolicy pępkowej,
na długości około 10 cm.
Eksplorację jamy brzusznej rozpoczę-
to od zlokalizowania i wydobycia na ze-
wnątrz wierzchołka jelita ślepego. Kierując
Życie Weterynaryjne • 2010 • 85(8)
691
W
głobienie (wpochwienie) jelita bio-
Prace kliniczne i kazuistyczne
Ryc. 1.
Krwiak w ścianie jelita biodrowego, zdjęcie śródoperacyjne. CECUM – trzon jelita ślepego, JEJUNUM –
wyeksponowany fragment jelita czczego, ILEUM – jelito biodrowe
systemu lin przytrzymujących konia za
głowę i ogon.
W okresie pooperacyjnym koń otrzy-
mywał gentamycynę 6,6 mg/kg m.c./24 h,
i.v
., penicylinę prokainową 20 tys. j.m./kg
m.c./12 h,
i.m.,
luniksynę 1,1 mg/kg m.c.,
i.v.
co 8 godz. oraz olej parainowy
per os
100 ml 3× dziennie.
Około 10 godz. po operacji koń zaczął
oddawać kał. Z  uwagi na brak reluksu,
dobry stan ogólny i  brak objawów bólo-
wych 12 godz. po operacji zaczęto poda-
wać niewielkie ilości wody do picia, a po
upływie dalszych 20 godz. siano w 2–3-go-
dzinnych odstępach.
Trzeciego dnia rano zauważono, że koń
stracił zainteresowanie jedzeniem, czę-
sto polegiwał i wykazywał objawy bólowe
o nieznacznym nasileniu, ustępujące po po-
daniu leków przeciwbólowych. Stan ogól-
ny pacjenta pozostawał w granicach nor-
my. Nie stwierdzono obecności reluksu
w żołądku. Badanie rektalne nie wzbudza-
ło żadnych podejrzeń.
W ciągu kolejnej doby stan konia stop-
niowo się pogarszał. Czwartego dnia rano,
podczas okresowego badania stwierdzo-
no podniesienie wartości tętna (50/min),
znaczne osłabienie perystaltyki jelit, nasi-
lenie bólów jelitowych, a w badaniu przez
odbytnicę dominowały wypełnione treścią
pętle jelit cienkich. W żołądku nie groma-
dził się reluks. Pomimo płynoterapii, stan
pacjenta nie ulegał poprawie.
W obliczu podejrzenia ponownej nie-
drożności jelit cienkich podjęto decyzję
o  przeprowadzeniu powtórnej laparoto-
mii. Stawało się bowiem jasne, że lecze-
nie zachowawcze będzie bezskuteczne,
a zwlekanie z podjęciem decyzji o opera-
cji w istotny sposób zmniejszy szansę na
powodzenie leczenia.
Premedykację, indukcję, ułożenie do
operacji i przygotowanie pola operacyjnego
przeprowadzono w sposób analogiczny do
opisanego powyżej. Jamę brzuszną otworzo-
no w kresie białej, 2–3 cm od dogłowowe-
go końca szwu zamykającego pierwszą ranę
pooperacyjną, pozostawiając kilkucentyme-
trowy „mostek” nieobjętej szwem tkanki.
Eksplorację jamy brzusznej rozpoczęto
od zlokalizowania i wydobycia na zewnątrz
wierzchołka jelita ślepego. Następnie, kieru-
jąc się przebiegiem fałdu biodrowo-ślepego,
wydobyto jelito biodrowe, stwierdzając
w jego ścianie krwiak (
ryc. 1
). Światło jelita
biodrowego pozostawało niezmienione, nie
stwierdzono również obrzęku ściany jelito-
wej poza krwiakiem. W jelicie czczym zale-
gały duże ilości płynnej treści, jednak jego
ściana pozostawała niezmieniona.
Zawartość jelit czczego i  biodrowe-
go przesunięto do jelita ślepego i usunię-
to ją po wykonaniu enterotomii w okolicy
wierzchołka (
ryc. 2
). W celu ominięcia wa-
dliwie funkcjonującego jelita biodrowego
Ryc. 2.
Widok miejsca przecięcia ściany wierzchołka jelita ślepego 4 dni po pierwszej laparotomii. Czarna linia
wskazuje miejsce enterotomii podczas drugiej operacji
Ryc. 3.
Śródoperacyjne zdjęcie ilustrujące zespolenie ślepo‑czcze oznaczone prostymi strzałkami, zakrzywio‑
na strzałka wskazuje kierunek pasażu treści jelita czczego. CECUM – jelito ślepe, JEJUNUM – jelito biodrowe,
HEMAT – krwiak
692
Życie Weterynaryjne • 2010 • 85(8)
Prace kliniczne i kazuistyczne
Po 10 dniach od relaparotomii zaprze-
stano podawania gentamycyny i penicyliny
prokainowej, wdrożono natomiast doust-
ną terapię metronidazolem 15 mg/kg m.c.
trzy razy dziennie.
Chemioterapię zakończono po 20
dniach, gdy liczba leukocytów we krwi
spadła poniżej 8 tys./μl.
W ciągu kolejnych 10 miesięcy nie za-
notowano nawrotu choroby.
Omówienie
Ryc. 4.
Śródoperacyjne zdjęcie ilustrujące zespolenie ślepo‑czcze oznaczone prostymi strzałkami, zakrzywiona
strzałka wskazuje kierunek pasażu treści jelita czczego. CECUM – jelito ślepe, JEJUNUM – jelito biodrowe
Jelito biodrowe stanowi końcowy odcinek
jelita cienkiego. W porównaniu z jelitem
czczym jest jednak odmiennie zbudowa-
ne i pełni nieco inne funkcje:
1. Silnie rozbudowana warstwa mięśnio-
wa ściany jelita biodrowego umożliwia
przesunięcie treści pokarmowej przez
brodawkę biodrowo-ślepą do jelita śle-
pego oraz zapobiega cofaniu się treści
w kierunku przeciwnym.
2. Całe jelito biodrowe odżywiane jest
przez jedną tętnicę, biegnącą w krezce
jelitowej równolegle do jelita. Uszko-
dzenie tego naczynia powoduje mar-
twicę całego odcinka jelita biodrowego.
3. Brodawka biodrowo-ślepa oraz końco-
wa 1/3 część jelita biodrowego jest do-
stępna podczas laparotomii jedynie po-
przez badanie dotykiem. Wydobycie na
zewnątrz jamy brzusznej tych odcin-
ków i ich wizualizacja jest niemożliwa.
Zachowanie aseptyki w sytuacjach wy-
magających przecięcia ściany jelita jest
w związku z tym utrudnione, gdyż ma-
nipulacje wykonuje się, operując głębo-
ko w jamie brzusznej.
Przy wgłobieniach obejmujących znacz-
ny odcinek jelita biodrowego odprowa-
dzenie uwięźniętego odcinka może oka-
zać się niemożliwe z  powodu obrzęku
ściany jelita. Pozostawienie jelita biodro-
wego wpuklonego do jelita ślepego grozi
wtórną niedrożnością ujścia ślepo-okręż-
niczego lub niebezpiecznym krwotokiem.
W  takich przypadkach stosuje się resek-
cję wgłobionego odcinka jelita biodrowego
przez otwór w jelicie ślepym. Zastosowa-
nie tej techniki wiąże się jednak z dużym
ryzykiem zanieczyszczenia pola opera-
cyjnego (1).
Pomimo iż istnieją doniesienia opisujące
dobre wyniki leczenia z zastosowaniem ze-
spolenia biodrowo-czczego (3), przyjmuje
się, że przy uszkodzeniu jelita biodrowego
metodą z wyboru jest wykonanie zespole-
nia ślepo-czczego (1, 2).
O ile bowiem ominięcie ujścia biodro-
wego nie jest zwykle przyczyną powikłań
pooperacyjnych, o tyle ryzyko atonii, za-
tkania czy niedrożności anastomozy bio-
drowo-czczej jest wysokie (1).
Stosowane są trzy metody zespolenia
ślepo-czczego (2):
Ryc. 5.
Stapler żołądkowo‑jelitowy GIA 100 autosuture, Tyco Healthcare Group LP
wykonano zespolenie ślepo-czcze, szyjąc
ręcznie (
ryc. 3a, 3b
;.2).
Jelito biodrowe oraz końcowy odci-
nek jelita czczego ułożono wzdłuż taśmy
grzbietowej jelita ślepego, unikając napię-
cia i  rozciągnięcia ściany jelitowej. Prze-
pływ treści jelitowej zablokowano klema-
mi jelitowymi, założonymi na jelito czcze
przed i za planowanym połączeniem jeli-
towym. Miejsce zespolenia zlokalizowa-
no możliwie najbliżej ujścia biodrowego.
Założono dwa szwy sytuacyjne w miej-
scu planowanego początku i  końca ze-
spolenia.
Miejsce cięcia jelit obłożono nieprze-
makalnymi serwetami, aby zminimalizo-
wać ryzyko zanieczyszczenia.
Z uwagi na brak możliwości wydoby-
cia zespalanych odcinków jelit z dala od
jamy brzusznej, zachowanie aseptyki było
utrudnione.
Ściany jelit czczego i ślepego przecię-
to na odcinku ok. 12 cm, a następnie po-
łączono szwem ciągłym Lemberta, obej-
mującym warstwy mięśniową i surowiczą,
stosując wchłanialną nić Biosyn 2/0, mo-
noilamentową. Światło zespolenia wyno-
siło ok. 12 cm szerokości.
Po sprawdzeniu szczelności zespo-
lenia obicie wypłukano jamę brzuszną
roztworem izjologicznym, skontrolowa-
no stan pozostałych części jelit i zamknięto
jamę brzuszną w rutynowy sposób.
Wybudzenie konia przebiegło bez za-
kłóceń. Kontynuowano antybiotykotera-
pię i  podawanie luniksyny. 12 godz. po
operacji praca jelit zaczęła się normali-
zować, nie obserwowano objawów bólo-
wych ani reluksu. Pacjentowi zaczęto po-
dawać wodę do picia, a po upływie 30 go-
dzin pierwsze porcje siana.
Drugiego dnia po relaparotomii stwierdzo-
no wzrost temperatury ciała do 39–39,5°C.
Podczas kontrolnego badania ultraso-
nograicznego stwierdzono wzrost ilości
płynu otrzewnowego.
Po pobraniu próbki płynu otrzewnowe-
go oznaczono liczbę leukocytów (8 tys./μl)
i stężenie białka całkowitego (3 g/dl). Po-
nieważ wyniki badań wskazywały na roz-
wijające się septyczne zapalenie otrzewnej,
do jamy brzusznej wprowadzono dren, mo-
cując go w najniższym miejscu, ok. 4 cm
bocznie od kresy białej. Przez kolejne trzy
dni jamę otrzewną płukano przy użyciu
4–6 l NaCl 0,9% 2× dziennie, z dodatkiem
5 tys. IU heparyny.
Stan konia unormował się i dalsza re-
konwalescencja przebiegała bez kompli-
kacji.
Życie Weterynaryjne • 2010 • 85(8)
693
Historia weterynarii
1. Bok do boku, z szyciem ręcznym – po-
zwala na utworzenie wystarczająco sze-
rokiego ujścia,
2. Bok do boku, z użyciem staplerów jeli-
towych GIA 100 (
ryc. 4
), znacznie skra-
ca czas wykonania zabiegu, minimalizu-
je ryzyko zanieczyszczenia pola opera-
cyjnego, podnosi jednak koszty leczenia
(o ok. 1 tys. zł).
3. Koniec do boku, z szyciem ręcznym –
nie polecane z  uwagi na wysoki pro-
cent powikłań związany ze zbyt wą-
skim światłem zespolenia.
W opisanym przypadku podczas pierw-
szej operacji fragment jelita biodrowego,
który uległ wgłobieniu nie wykazywał śla-
dów uszkodzeń, mogących upośledzać jego
pracę. Z tego powodu, biorąc pod uwagę
doświadczenia własne oraz dane z litera-
tury (1), zadecydowano o pozostawieniu
jelita biodrowego bez ingerencji. Jednakże
narastające w okresie pooperacyjnym obja-
wy niedrożności jelit cienkich sprawiły, że
koniecznością stała się powtórna operacja.
Stan jelita biodrowego podczas rela-
parotomii okazał się zaskakująco dobry,
dlatego zaniechano jego resekcji. W celu
ominięcia wadliwie funkcjonującego od-
cinka jelita biodrowego wykonano jedynie
zespolenie ślepo-czcze metodą „bok do
boku”
Zastanawiające jest jednak to, dlaczego
krwiak w ścianie jelita biodrowego utwo-
rzył się już po zakończeniu pierwszej ope-
racji oraz co było przyczyną braku prawi-
dłowego pasażu treści jelitowej, skoro świa-
tło jelita biodrowego w miejscu powstania
krwiaka nie było w istotny sposób zmniej-
szone. Wydaje się, że powodem poopera-
cyjnej niedrożności jelita biodrowego mo-
gło być uszkodzenie włókien nerwowych
unerwiających mięśniówkę ściany jeli-
ta. Pojawia się również pytanie, czy samo
wgłobienie nie było następstwem zaburzeń
w przewodnictwie nerwowym mięśniów-
ki jelita biodrowego?
Komplikacja po relaparotomii w posta-
ci septycznego zapalenia jamy otrzewnej
była zapewne spowodowana zanieczysz-
czeniem pola operacyjnego treścią jelitową
podczas tworzenia anastomozy, a nie fak-
tem wykonania dwóch operacji w odstę-
pie czterech dni. Wydobycie na zewnątrz
jamy brzusznej okrężnicy dużej pozwoli-
łoby na dostęp do znacznie większej części
trzonu jelita ślepego, jednak odstąpiono od
tej czynności z uwagi na konieczność po-
szerzenia rany operacyjnej, co byłoby zbyt
ryzykowne, biorąc pod uwagę, iż była to la-
parotomia powtórna.
Powtórna laparotomia, zapalenie
otrzewnej, zespolenie ślepo-czcze to czyn-
niki istotnie zwiększające ryzyko powstania
zrostów pooperacyjnych i innych powikłań
pogarszających rokowanie. Jednak dziesię-
ciomiesięczny okres po wypisaniu konia ze
szpitala przebiega, jak dotąd, bez komplika-
cji, co pozwala na ostrożny optymizm, gdyż
większość powikłań związanych z laparo-
tomią u koni daje objawy w ciągu pierw-
szych 12 miesięcy po operacji (4).
Piśmiennictwo
1. Freeman D.E.: Small intestine. W: Stick A. (edit.):
Equine
Surgery
, Saunders. 1999.
2. Adams S.B.: Fessler J.F.:
Atlas of Equine Surgery
, Saun-
ders, 2000.
3. Loesch D.A., Rodgerson D.H., Haines G.R., Watt B.C.:
Jejunoileal anastomosis technique in six horses.
Proce-
edings of the Annual Convention of the AAEP
, Califor-
nia,
San Diego 2001.
4. Freeman D.E.: Abdominal surgery: complications and co-
sts.
8th Congress on Equine Medicine and Surgery,
Swit-
zerland, Geneva 2003.
Lekarz wet. Jan Samsel, Szpital Koni Służewiec s.c., ul. Pu-
ławska 266, 00-976 Warszawa, www.szpitalkoni.com.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]