Zab. chodu u osób starszych, Fizjoterapia, Geriatria
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Kurs 1. Choroby układu pozapiramidowego — wybrane zagadnienia
Zaburzenia chodu i upadki — diagnostyka
różnicowa i postępowanie
Gait disturbances and falls — differential diagnosis
and management
Andrzej Szczudlik, Monika Rudzińska
Klinika Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego
Collegium Medicum
w Krakowie
chodu czołowego. W niektórych chorobach, na przykład
w chorobie Parkinsona, mogą występować zaburzenia
chodu jednocześnie z dwu poziomów, a w przypadku cho-
rób towarzyszących, nawet z trzech poziomów.
Inne, opublikowane w 2004 roku, podejście klasyfika-
cyjne wyróżnienia 9 klinicznych wzorców chodu:
• chód ataktyczny (nieregularny rytm, skrócenie kroku,
poszerzenie podstawy), typowy dla ataksji móżdżko-
wej i czuciowej, ale także dla pląsawicy;
• chód sztywny (utrata płynności chodu, sztywność
kończyn dolnych i tułowia, zmniejszenie rotacji tuło-
wia, skrócony krok, wąska lub poszerzona podstawa,
zmniejszony zakres ruchów w stawach kończyn),
występujący w spastyczności, parkinsonizmie, dysto-
nii, a także w zespole wielozawałowym;
• chód z osłabienia (na przykład opadanie stopy, chód
„kaczy”) w przebiegu chorób mięśni, polineuropatii
i uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych;
• chód skręcający (zmiana kierunku chodu w jedną stro-
nę) w chorobach układu przedsionkowo-błędnikowe-
go i móżdżku;
• chód z zastygnięciami (trudności przy rozpoczęciu
i zmianie kierunku chodu), typowy dla parkinsoni-
zmu, zespołu wielozawałowego, wodogłowia normo-
tensyjnego i innych uszkodzeń płatów czołowych;
• chód na poszerzonej podstawie w chorobach robaka
móżdżku, ale także w innych uszkodzeniach móżdż-
ku i w zespole wielozawałowym;
• chód na wąskiej podstawie, w chorobie Parkinsona
lub w spastyczności;
• chód ostrożny (powolny, krótki krok i obracanie się
całym ciałem), charakterystyczny dla podkorowego
uszkodzenia istoty białej, ale występujący w wielu in-
nych chorobach, szczególnie przebiegających z lękiem;
• chód dziwaczny (dziwaczny wzorzec chodu, odbie-
gający od wyżej opisanych), w którym mieści się chód
psychogenny, ale także chód u osób z dystonią czy
spowodowany lękiem przed upadkiem [1].
Badacze z
Harvard Medical School
z Bostonu, na ma-
teriale 120 chorych po 65. rż. diagnozowanych z powodu
zaburzeń chodu stwierdzili, że najczęstszą ich przyczyną
była: niedoczulica (18%), choroby mięśni (17%), zespół wie-
lozawałowy (15%), parkinsonizm (12%), wodogłowie (7%),
zwyrodnienie móżdżku (7%), zaburzenia psychogenne (3%).
Największą trudność w zakresie diagnostyki różnico-
wej sprawiają psychogenne zaburzenia chodu. Wymagają
one różnicowania z chodem ostrożnym, dystonicznym,
czołowym i chodem z zastygnięciami.
Chód ostrożny charakteryzuje się dużą różnorodnością
obrazu klinicznego i zmiennością w zależności od stanu
emocjonalnego. Jest najczęstszym zaburzeniem chodu z po-
ziomu najwyższego, występującym często u osób w wieku
podeszłym, którzy w wyniku upadków i doznanych obra-
żeń boją się wychodzić z domu, ograniczają swoje funk-
cjonowanie społeczne i zmieniają sposób poruszania.
Typowymi cechami chodu ostrożnego są: zmniejszenie
długości kroku, poszerzenie podstawy, skrócenie fazy prze-
niesienia, zachowanie rytmiczności kroków, pochylenie
do przodu lub postawa zgarbiona. Chory często robi wra-
żenie, jakby poruszał się na śliskim podłożu.
Słowa kluczowe:
chód, upadki, choroba Parkinsona
Key words:
gait, falls, Parkinson’s disease
Chód jest złożoną aktywnością ruchową, na którą skła-
dają się liczne czynności układu nerwowego, odpowiedzial-
ne za lokomocję i równowagę. Zaburzenia chodu są częstą
manifestacją chorób układu nerwowego, szczególnie wie-
ku podeszłego. Ocena chodu uważana jest za najlepszy po-
jedynczy test dysfunkcji układu nerwowego. Chód chorego
ujawnia zaburzenia nie tylko w zakresie prostych funkcji
ruchowych, takich jak siła i napięcie mięśni, ale także
w zakresie koordynacji i innych funkcji móżdżku, jąder pod-
stawy i płatów czołowych oraz zaburzeń czucia i szeroko
rozumianych funkcji poznawczych. Ze względu na wielość
przyczyn zaburzeń chodu, jego klasyfikacje są zwykle bar-
dzo rozbudowane, a punktem wyjścia do ich tworzenia jest
obraz kliniczny, etiologia lub patogeneza tych zaburzeń.
Jedną z najczęściej stosowanych obecnie jest opublikowa-
na po raz pierwszy w latach 90. XX w. klasyfikacja wyróż-
niająca trzy anatomiczne i patofizjologiczne poziomy za-
burzeń chodu: niski, środkowy i najwyższy. Zaburzenia
chodu niskiego poziomu (LLGD,
lower level gait disorders
)
wynikają z uszkodzenia obwodowych narządów ruchu lub
układów czucia, przede wszystkim głębokiego, oraz narzą-
dów zmysłów, takich jak wzrok i równowaga (układ
przedsionkowy). Przykładem LLGD są zaburzenia chodu
występujące przy zapaleniu i innych chorobach stawów,
w chorobach nerwowo-mięśniowych, zaburzeniach czucia
głębokiego, zaburzeniach widzenia lub układu przedsion-
kowo-błędnikowego.
Środkowy poziom zaburzeń chodu (MLGD,
middle le-
vel gait disorders
) spowodowany jest uszkodzeniem struk-
tur głębokich mózgu, takich jak wzgórze i jądra podstawy
oraz pień mózgu i móżdżek, a wiąże się z nieprawidłową
integracją bodźców sensorycznych w „mapę przestrzenną”
ruchu lub nieprawidłową modulacją siły mięśniowej
w strukturach jąder podkorowych, móżdżku i dróg koro-
wo-rdzeniowych. Uszkodzenia w tym rejonie powodują:
chód hemiplegiczny, móżdżkowy i wynikający z uszko-
dzenia lub dysfunkcji układu pozapiramidowego.
Do zaburzeń chodu na najwyższym poziomie (HLGD,
higher level gait disorders
) zalicza się: tak zwany chód ostroż-
ny, podkorowe zaburzenia równowagi, czołowe zaburzenia
równowagi, izolowane zaburzenia rozpoczęcia chodu (za-
stygnięcia), chód czołowy i psychogenne zaburzenia chodu.
Zakwalifikowanie zaburzeń chodu do jednego z powyż-
szych poziomów może ulegać zmianie w miarę rozwoju
choroby. Na przykład w przebiegu postępującego poraże-
nia nadjądrowego, chorzy na początku prezentują podko-
rowe zaburzenia równowagi lub zaburzenia rozpoczęcia
chodu, a z czasem trwania choroby pojawiają się cechy
www.ppn.viamedica.pl
15
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
Chód z zastygnięciami występuje w wielu chorobach
z objawami parkinsonizmu. Zastygnięcia są związane naj-
częściej ze zmianą kierunku ruchu, rozpoczęciem chodu,
przejściem przez drzwi. Występują w sposób niestały,
chory nie może na przykład przejść przez drzwi, przez
które wcześniej wielokrotnie przechodził bez widocznych
trudności. Wskazówki wzrokowe, takie jak przekroczenie
przeszkody na podłodze, pomagają pokonać zablokowa-
ny ruch. Zastygnięcia są typowe dla uszkodzenia płatów
czołowych, który najczęściej obserwujemy u chorych
z wodogłowiem i chorobą małych naczyń mózgu.
Kolejnym, trudnym w diagnostyce różnicowej, typem
zaburzeń chodu jest chód dystoniczny, który bywa nieraz
dziwaczny. W zależności od typu ruchów dystonicznych
ma różny obraz kliniczny. Dystoniczny chód może być
wyrazem dystonii uogólnionej lub ogniskowej, ograniczo-
nej jedynie do kończyny dolnej. Uogólnione ruchy dysto-
niczne w zakresie tułowia, głowy, kończyn górnych i dol-
nych mogą bardzo zaburzać chód lub czynić go wręcz nie-
możliwym. Dystonia kończyny dolnej z odwróceniem sto-
py, zgięciem lub wyprostem palucha lub innymi ruchami
dystonicznym, upośledza sprawność chodu nie tylko
z powodu nieprawidłowej motoryki, ale także z powodu
towarzyszących bólów mięśni. Psychogenne tło zaburzeń
może sugerować także typowa dla dystonii zmienność
zaburzeń w różnych wzorcach aktywności ruchowej.
U wielu chorych można zaobserwować na przykład wy-
biórcze zaburzenie chodu do przodu, przy prawidłowym
chodzie do tyłu. Znane są również przypadki chodu dys-
tonicznego u chorych, u których uniesienie kończyn gór-
nych ponad głowę, zmniejszało nasilenie zaburzeń cho-
du. Takie gesty mogą być odbierane jako teatralne i suge-
rować psychogenną etiologię zaburzeń chodu.
Upadki są częstym i trudnym wyzwaniem medycz-
nym u osób w podeszłym wieku. Ocenia się, że 30–60%
osób po 65. rż. upada co najmniej raz w ciągu roku. W po-
pulacji chorych na chorobę Parkinsona (PD,
Parkinson’s
disease
) lub inne choroby z parkinsonizmem, upadki zda-
rzają się jeszcze częściej, szczególnie w zaawansowanym
okresie choroby. Mogą być przyczyną, z jednej strony, cięż-
kich obrażeń (na przykład złamania szyjki kości udowej),
które wiążą się z koniecznością intensywnej opieki me-
dycznej i długotrwałym unieruchomieniem chorego, nie-
rzadko z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, a z dru-
giej — lęku przed kolejnymi upadkami, który wyraźnie
ogranicza aktywność chorego i jest powodem dalszych kon-
sekwencji, takich jak na przykład osteoporoza.
Upadki mogą być spowodowane wieloma przyczynami.
Z przeprowadzonej analizy 12 dużych badań poświęconych
upadkom u osób w podeszłym wieku wynika, że najczęściej
są to: czynniki zewnętrzne (31%), zaburzenia chodu i rów-
nowagi lub osłabienie (17%), zawroty głowy (13%),
drop at-
tacks
(9%) i zaburzenia świadomości (5%) [2]. Specyficzna
przyczyna konkretnego upadku jest zwykle trudna do iden-
tyfikacji. U osób w wieku podeszłym często występuje wiele
zaburzeń, które mogą być ich przyczyną. Przeprowadzono
dotychczas niewiele badań na ten temat u chorych na PD.
Posługując się klasyfikacją przyczyn upadków według La-
cha, Bloem i wsp. stwierdzono, że 70% upadków w tej cho-
robie spowodowały tak zwane czynniki wewnętrzne (zwią-
zane z chorobą), a tylko 13% — czynniki zewnętrzne (środo-
wiskowe). Podobne wyniki opublikowała w 2000 roku inna
grupa badaczy; przyczyną upadków aż w 79% przypadków
były czynniki wewnętrzne. W naszym badaniu, przeprowa-
dzonym na ponad 100 osobach z rozpoznaniem średnioza-
awansowanej PD, obserwowanych przez ponad rok,
dominującą przyczyną upadków były również czynniki
wewnętrzne, szczególnie w postaci choroby z dominującą
bradykinezją. Klasyfikacja specyficznych przyczyn powo-
dujących upadki w chorobie Parkinsona została przedsta-
wiona przez Olanowa i wsp. Wyniki oceny z użyciem tej
klasyfikacji zostały niedawno opublikowane przez zespół
polskich autorów. W grupie 25 upadających chorych
stwierdzono, że najczęstszą przyczyną są tak zwane nagłe
upadki (8 chorych), zaburzenia postawy (8 chorych) oraz
zastygnięcia i dreptanie (4 chorych). U pojedynczych osób
jako powód upadków uznano niedociśnienie ortostatycz-
ne [1], inne zaburzenia neurologiczne [1] lub zaburzenia
kardiogenne (2 chorych). W omawianej pracy czynniki śro-
dowiskowe nie spowodowały żadnego upadku, a wpływ
leków na występowanie upadków nie był analizowany [3].
Na podstawie wyników badania autorzy niniejszej pracy
potwierdzili, że najczęstszą przyczyną upadków, nieza-
leżnie od postaci choroby, są nagłe upadki. Epizody za-
stygnięcia i dreptania, objawowe niedociśnienie ortosta-
tyczne, współistniejące zaburzenia neurologiczne jako
przyczyny upadków stwierdzano jedynie u chorych z domi-
nującą bradykinezją. Na podstawie wyniku badania wska-
zuje się, że chorzy z postacią choroby z dominującą bra-
dykinezją są znacznie bardziej zagrożeni upadkami,
a przyczyny tych upadków są bardziej różnorodne i zło-
żone niż w postaci choroby z dominującym drżeniem [4].
Wobec trudności w ocenie przyczyny upadku wielu bada-
czy skupiło się na ocenie czynników ryzyka upadków. Po-
dobnie jak w zakresie przyczyn upadków, czynniki ich ryzy-
ka w chorobie Parkinsona różnią się nieco od czynników ry-
zyka upadków u osób w wieku podeszłym. Najczęściej stwier-
dzanym czynnikiem ryzyka upadków w PD jest starszy wiek,
dłuższy czas trwania choroby i większe nasilenie jej obja-
wów. W badaniu autorów, oprócz wyżej wymienionych, czyn-
nikami ryzyka upadków były także związane z chorobą zabu-
rzenia chodu, takie jak na przykład: zastygnięcia, dreptanie
oraz niższy wynik punktacji w MMSE. Autorzy potwierdzili
także doniesienia innych badaczy wskazujące, że czynnika-
mi ryzyka upadków są: gorszy wynik testu
Up and Go
, obec-
ność zaburzeń postawy i depresja [5].
Występowanie upadków we wczesnym okresie choro-
by z objawami parkinsonizmu jest wyraźną wskazówką
diagnostyczną wskazującą na parkinsonizm o innej etio-
logii niż idiopatyczna PD, na przykład na postępujące
porażenie nadjądrowe lub parkinsonizm naczyniowy.
Piśmiennictwo
1. Nutt J.G., Horak F.B. Classification of balance and gait disorders. W: Bronstein
A.M., Brandt T., Woollacott M.H., Nutt J.G. (red.). Clinical disorders of balance,
posture and gait. Arnold, Londyn 2004; 63–73.
2. Rubenstein L.Z., Josephson K.R. Fall risk assessment: step-by-step. W: Haus-
dorff J.M., Alexander N.B. (red.). Gait disorders — evaluation and manage-
ment. Taylor & Francis, Boca Raton 2005; 169–184.
3. Michałowska M., Krygowska-Wajs A., Jedynecka U., Sobieszek A., Fiszer U.
Analysis of causes for falls in people with Parkinson’s disease. Neurol. Neuro-
chir. Pol. 2002; 36: 57–68.
4. Rudzińska M., Marona M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K., Mirek E., Szczu-
dlik A. Falls in different types of Parkinson’s disease. Neurol. Neurochir. Pol.
2007; 41: 395–404.
5. Rudzińska M., Bukowczan S., Banaszkiewicz
K., Stożek J., Szczudlik A.
Causes
and risk factors of falls in Parkinson’s disease patients. Neurol. Neurochir. Pol.
2008; 42: w druku.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Andrzej Szczudlik
Instytut Neurologii,
Collegium Medicum
Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
ul. Botaniczna 3, 31-503 Kraków
e-mail: Szczudlik@neuro.cm-uj.krakow.pl
16
www.ppn.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]