Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005, pielegniarstwo
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Zespół ds. opracowania "Zaleceń"
Anna Czech, Władysław Grzeszczak (Przewodniczący Zespołu), Janusz Gumprecht, Barbara Idzior-Waluś, Przemysława Jarosz-Chobot, Waldemar Karnafel, Teresa
Kasperska-Czyżykowa, Teresa Koblik, Jerzy Loba, Barbara Mirkiewicz-Sieradzka, Jerzy Naskalski, Anna Noczyńska, Jacek Sieradzki, Krzysztof Strojek, Ewa Wender-
Ożegowska, Bogna Wierusz-Wysocka, Henryk Wysocki
Data utworzenia: 22.08.2005
Ostatnia modyfikacja: 28.03.2006
Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2005/04
Przedmowa
Na świecie od wielu lat do tradycji należy tworzenie tzw. rekomendacji, zaleceń, standardów itp. w niemal wszystkich dziedzinach medycyny, w tym także w diabetologii.
Pod koniec lat 80. i na początku 90. dwa odrębne zespoły europejskie przygotowały tzw.
desk-top guidelines
osobno dla cukrzycy typu 2 (wówczas
nieinsulinozależnej)[1] i cukrzycy typu 1 (wtedy insulinozależnej).[2] Ukazały się też odrębne wytyczne pediatryczne.[3] Zalecenia europejskie dotyczące cukrzycy typu 2
zmodyfikowano jeszcze w 1993 roku.[4] W latach 1998-1999 European Diabetes Policy Group wydała kolejno zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę
typu 1[5] i typu 2.[6] Ukazały się również znowelizowane zalecenia pediatryczne.[7] Corocznie wydaje się też zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego
(American Diabetes Association - ADA).[8] W wielu krajach, w tym w większości krajów europejskich, ukazują się zalecenia lokalne. Ponadto wydano wytyczne dla
krajów Europy Środkowej i Wschodniej.[9] Również w zaleceniach innych towarzystw, np. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology
- ESC),[10] poruszane są zagadnienia związane z leczeniem chorych na cukrzycę.
Ta duża liczba różnych zaleceń i rekomendacji stwarza konieczność opracowania w Polsce syntetycznego i jednolitego zestawu zaleceń dostosowanego do polskich
warunków, a jednocześnie zgodnego z ogólnoświatowymi tendencjami i zasadami.
Dlatego Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) powołał specjalny zespół ds. opracowania "Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u
chorych na cukrzycę, 2005". W ten sposób Polskie Towarzystwo Diabetologiczne po raz pierwszy zespołowo przygotowało rekomendacje mające charakter
kompleksowy i wieloośrodkowy, a równocześnie oparte na aktualnych tendencjach diabetologii światowej. Jego autorzy uważają, że właśnie Polskie Towarzystwo
Diabetologiczne, jako główny organizator życia naukowego i inicjator praktycznego wdrażania nauki o cukrzycy oraz jako ogólnopolska, niezależna organizacja
społeczna, jest najbardziej predestynowane do opracowania i wydania takich zaleceń, podobnie jak czynią to towarzystwa w innych krajach.
W Polsce tego typu uzgodnione zalecenia zespołowe przygotowywane pod patronatem PTD dotyczyły jedynie wybranych zagadnień, np. wykrywania cukrzycy u kobiet w
ciąży.[11]
"Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2005" nie są i nie mogą być podręcznikiem diabetologii, nie mogą także zastępować bogatej,
światowej i rodzimej literatury podręcznikowej. Mają natomiast stanowić wytyczne będące podstawą ustalenia standardów postępowania i organizacji leczenia chorych
na cukrzycę w Polsce.
Niniejsze opracowanie ma niewątpliwie wiele niedoskonałości. Wraz z pojawieniem się uwag oraz zmianami wynikającymi z postępu dokonującego się w diabetologii do
tekstu "Zaleceń" zostaną wprowadzone uzupełnienia i poprawki. Autorzy planują coroczne publikowanie aktualnych wydań uzupełnionych i poprawionych "Zaleceń",
dlatego też oczekują na komentarze, poprawki i uzupełnienia, które zostaną uwzględnione w kolejnych opracowaniach.
prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki
Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
prof. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Przewodniczący Zespołu
Piśmiennictwo
1. European NIDDM Policy Group: Management of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Europe: a consensus view. IDF Bulletin, 1988; 9: 1
2. European IDDM Policy Group: Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (type 1) diabetes. Diabet. Med., 1993; 10: 990-1005
3. ISPAD-IDF/WHO (European Region) Policy Group: Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (type 1) diabetes mellitus (IDDM) in childhood and
adolescence. London, Freund Publishing House, 1995
4. European NIDD
olicy Group: A desk-top guide for the man
ment of non-insulin-dependent diabetes mellitus
IDDM). Mainz, Kirchheim, 1993
5. European Diabetes Policy Group 1
8: Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). Med. Prakt., 1998; 10 (supl.)
6. Eur
ean Dia
es Policy Group 1998-1999: Podręczny poradnik postępowa
w cukrzycy typu 2. Med. Prakt., 1999; 10 (supl.)
7. ISPAD Consensus Guidelines for the
nagement of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist, Netherlands, Medical Forum International, 2000:
29-32
8. Ame
Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004. Diabetes Care, 2004; 27 (supl. 1)
9. Recommendations for the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the Central, Eastern and Southern European region. Int. J. Postgrad. Train. Med.,
2000; 10: 6-18
10. European Society of Cardiology: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice - 2003. N. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 2003; 10
(supl. 1): S1-S78
11. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia w sprawie wczesnego rozpoznawania cukrzycy w ciąży. Diabetol. Pol., 1994; 1: 80
Nazewnictwo stanów hiperglikemii
Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy chorych nie występują objawy.
I. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:
- zmniejszenie masy ciała,
- wzmożone pragnienie,
- wielomocz,
- osłabienie,
- pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.
II. Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby po 45. roku życia. Ponadto,
niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z następujących grup ryzyka:
a) z nadwagą (BMI >=25 kg/m
2
);
b) z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo);
c) mało aktywnych fizycznie;
d) z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę;
e) u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (>100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub upośledzoną tolerancję glukozy;
f) z przebytą cukrzycą ciężarnych;
g) u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała >4 kg;
h) z nadciśnieniem tętniczym (>=140/90 mm Hg);
i) z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL <40 mg/dl [<1,0 mmol/l] i(lub) stężenie triglicerydów >250 mg/dl [2,85 mmol/l]);
j) z zespołem policystycznych jajników;
k) z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
III. Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wykonać następujące badania (tab. 1.1):
a) oznaczenie glikemii przygodnej w momencie występowania objawów hiperglikemii - jeśli wynosi ona >=200 mg/dl (11,1 mmol/l), wynik ten jest podstawą do
rozpoznania cukrzycy; jeśli <200 mg/dl (11,1 mmol/l) - należy wykonać oznaczenie glikemii na czczo w osoczu lub surowicy krwi żylnej;
b) przy braku objawów lub przy współistnieniu objawów i glikemii przygodnej <200 mg/dl (11,1 mmol/l) należy 2-krotnie w kolejnych dniach oznaczyć glikemię na czczo;
jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie >=126 mg/dl (7,0 mmol/l) - rozpoznaje się cukrzycę;
c) doustny test tolerancji glukozy - jeśli wynik jednokrotnego pomiaru glikemii na czco wyniesie 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), a także wówczas gdy istnieje
uzasadnione podejrzenie upośledzonej tolerancji glukozy (u osób starszych bez nadwagi, ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy);
d) oznaczenie hemoglobiny glikowanej metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (
high performance liquid chromatography
- HPLC) według standardów
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) i kontroli zgodnie z International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Badanie to nie służy
do rozpoznania cukrzycy, ale może być wykorzystane jako test przesiewowy, potwierdzony 2-krotnym oznaczeniem glikemii na czczo lub doustnym testem tolerancji
glukozy (zasady przeprowadzania i interpretacji badań - p. wyżej).
Tabela 1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Oznaczenie
Stężenie glukozy
w osoczu
Interpretacja
glikemia przygodna - oznaczona w próbce krwi pobranej o
dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spożytego
posiłku
>=200 mg/dl (11,1
mmol/l)
rozpoznanie cukrzycy*, jeśli u chorego występują typowe objawy choroby
(wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, zmniejszenie masy ciała)
<100 mg/dl (5,6
mmol/l)
prawidłowa glikemia na czczo
glikemia na czczo - oznaczona w próbce krwi pobranej 8-14 h
od ostatniego posiłku
100-125 mg/dl
(5,6-6,9 mmol/l)
nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
>=126 mg/dl (7,0
mmol/l)
cukrzyca*
<140 mg/dl (7,8
mmol/l)
prawidłowa tolerancja glukozy (NGT)
glikemia w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy
140-199 mg/dl
(7,8-11,0 mmol/l)
upośledzona tolerancja glukozy (IGT)
>=200 mg/dl (11,1
mmol/l)
cukrzyca*
* Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie dwóch nieprawidłowości lub 2-krotne stwierdzenie jednej z nich; przy
oznaczaniu stężenia glukozy we krwi należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykonywaniem badania (pora
ostatnio spożytego posiłku, wysiłek fizyczny, pora dnia).
IFG (
impaired fasting glucose
) - nieprawidłowa glikemia na czczo; NGT (
normal glucose tolerance
) - prawidłowa tolerancja glukozy; IGT
(
impaired glucose tolerance
) - upośledzona tolerancja glukozy
IV. Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych:
d) stan przedcukrzycowy (
prediabetes
) - nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy;
e) cukrzyca: objawy hiperglikemi i glikemia przygodna >=200 mg/dl (11,1 mmol/l) albo 2-krotnie glikemia na czczo >=126 mg/dl (7,0 mmol/l), albo glikemia w 2. godzinie
po obciążeniu glukozą według zaleceń WHO >=200 mg/dl (11,1 mmol/l).
2. Zasady prewencji i opóźniania rozwoju cukrzycy typu 1
Dotychczas nie poznano w pełni procesu niszczącego komórki beta, istnieje jednak wystarczająca liczba dowodów, aby możliwe było prowadzenie badań klinicznych
dotyczących prewencji cukrzycy typu 1.
1.
Przewiduje się interwencje wieloczynnikowe.
2.
Nie zaleca się badań przesiewowych całej populacji.
Istnieją wskaźniki pozwalające przewidzieć występowanie cukrzycy typu 1. Aktualnie nie ma jednak środków umożliwiających wykonanie takich badań w całej populacji.
3. Zasady prewencji i opóźniania rozwoju cukrzycy typu 2
Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za pomocą oznaczania glikemii na czczo (
fasting plasma glucose
- FPG) lub doustnego testu tolerancji glukozy (
oral
glucose tolerance test
- OGTT) z użyciem 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody (p. rozdz. 1).
I. Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 (p. rozdz. 1).
II. Przegląd zaleceń dotyczących zapobiegania lub opóźnienia wystąpienia cukrzycy:
a) osoby cechujące się podwyższonym ryzykiem rozwoju cukrzycy powinny wiedzieć o korzyściach związanych z umiarkowanym zmniejszeniem masy ciała i regularną
aktywnością fizyczną;
b) badanie przesiewowe: na podstawie aktualnych zaleceń dla chorych na cukrzycę powinno ono obejmować mężczyzn i kobiety w wieku >=45 lat, szczególnie jeśli
wartość BMI wynosi >=25 kg/m
2
- są to osoby, u których ryzyko rozwoju stanów przedcukrzycowych jest podwyższone; przeprowadzenie badania przesiewowego należy
także rozważyć u osób młodszych cechujących się BMI >=25 kg/m
2
i obecnością innych czynników ryzyka;
c) u osób charakteryzujących się normoglikemią badanie powinno się powtarzać co 3 lata;
d) badanie przesiewowe powinno być częścią rutynowej wizyty lekarskiej; zarówno oznaczenie glikemii na czczo, jak i wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy (75
g) mogą służyć rozpoznaniu cukrzycy; w wypadku uzyskania dodatniego wyniku badanie należy powtórzyć innego dnia;
e) postępowanie interwencyjne: pacjentom charakteryzującym się obecnością stanu przedcukrzycowego (IFG lub IGT) należy zalecać zmniejszenie masy ciała i
zwiększenie aktywności fizycznej;
f) powtarzanie porad dotyczących zmian stylu życia ma decydujące znaczenie dla skuteczności prewencji;
g) co 1 rok lub co 2 lata powinno się przeprowadzać badania w kierunku rozpoznania cukrzycy;
h) zaleca się obserwację chorych pod kątem występowania innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (np. palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze,
zaburzenia lipidowe) oraz ich leczenia;
i) należy unikać leków o działaniu diabetogennym.
Ponieważ żadnego z leków nie zarejestrowano do wykorzystywania w prewencji cukrzycy, ich stosowanie może nastąpić w ośrodkach klinicznych, po udowodnieniu ich
skuteczności.
4. Oznaczanie glikemii u chorych na cukrzycę
I. Oznaczanie glikemii w celu rozpoznawania cukrzycy, upośledzonej tolerancji glukozy (IGT) i nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG) (tab. 4.1).
1.
Oznaczenie powinno się wykonywać w osoczu krwi żylnej w akredytowanym laboratorium, za pomocą analizatora biochemicznego. Oznaczenia stężenia glukozy
należy poddać wewnątrz- i zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości. Zaleca się następujące parametry zmienności analitycznej oznaczeń stężenia glukozy we krwi:
nieprecyzja =<3,3%, błąd =<2,5%, błąd całkowity =<7,9%.
2.
Próbkę krwi należy w możliwie krótkim czasie dostarczyć do laboratorium. Krwinki należy oddzielić od osocza do 60 minut po pobraniu materiału. Jeśli nie jest to
możliwe, do pobieranej krwi należy dodać substancje hamujące glikolizę, takie jak fluorek sodu (2,5 mg/ml), jodooctan sodu (0,5 mg/ml) lub maleinoimid (0,1 mg/ml),
zwykle stosowane razem z antykoagulantami, takimi jak szczawian lub EDTA.
3.
W celach diagnostycznych (takich jak rozpoznawanie cukrzycy, upośledzonej tolerancji glukozy i nieprawidłowej glikemii na czczo) nie można stosować oznaczeń
stężenia glukozy w pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej wykonywanych metodami laboratoryjnymi lub glukometrem.
4.
W diagnostyce zaburzeń gospodarki węglowodanowej wykonuje się oznaczenia glikemii:
a) przygodnej - w próbce krwi pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu ostatnio spożytego posiłku;
b) na czczo - w próbce krwi pobranej co najmniej 6 godzin po spożyciu ostatniego posiłku;
c) w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy.
Tabela 4.1. Wskazania do oznaczenia stężenia glukozy we krwi
1. Objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz, zmniejszenie masy ciała i in.; p. rozdz. 1)
2. Jako badanie przesiewowe w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 (p. rozdz. 1)
3. W celu oceny metabolizmu węglowodanów w przewlekłych chorobach wątroby, ostrym zapaleniu wątroby, ostrym zapaleniu
trzustki, przewlekłych pankreatopatiach, akromegalii, nadczynności kory nadnerczy, w trakcie steroidoterapii
II. Doustny test tolerancji glukozy (OGTT)
1.
zakresie 100-125 mg/dl (5,6-7,0 mmol/l);
a) cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo;
b) glikemia na czczo w zakresie 100-125 mg/dl (5,6-7,0 mmol/l);
c) glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo;
d) jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu cukrzycy ciężarnych.
2.
Przygotowanie pacjenta
3.
Przeprowadzenie badania:
a) pobranie wyjściowej próbki krwi żylnej w celu wykonania oznaczenia stężenia glukozy w osoczu;
b) obciążenie glukozą - pacjent wypija 75 g (dzieci 1,75 g/kg mc., do 75 g) bezwodnej glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody w ciągu 5 minut;
c) po obciążeniu pacjent pozostaje w spoczynku, w pozycji siedzącej;
d)120 minut po wypiciu glukozy należy pobrać drugą próbkę krwi żylnej w celu oznaczenia stężenia glukozy w osoczu.
III. Oznaczanie ciał ketonowych
1.
Oznaczenie monitorowaniu leczenia cukrzycy typu 1, w ciąży w przebiegu cukrzycy i w cukrzycy ciążowej oraz w przypadku wystąpienia dodatkowych ostrych
schorzeń wikłających cukrzycę.
2.
U chorych na cukrzycę typu 1 ciała ketonowe powinno się oznaczać przy utrzymującej się hiperglikemii >300 mg/dl (16,7 mmol/l) oraz przy wystąpieniu objawów
kwasicy ketonowej (nudności, wymioty, ból brzucha).
3.
Ciała katenowe w moczu oznacza się przy użyciu suchych testów paskowych metodą opartą na reakcji acetonu i kwasu acetooctowego z nitroprusydkiem sodu i
glicyną w środowisku alkalicznym, w wyniku której powstaje barwne kompleksowe połączenie. Ma ona charakter półilościowy, ze wzrokową lub reflektometryczną
(czytniki pasków) oceną zmiany barwy pola reakcyjnego. Metoda ta nie pozwala na wykrycie kwasu
beta
-hydroksymasłowego, stanowiącego największą frakcję ciał
ketonowych. Badanie powinno się wykonywać w niedawno oddanej próbce moczu. Wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić u chorych zażywających leki zawierające
grupy sulfhydrylowe, takie jak kaptopryl lub penicylamina. Na wyniki fałszywie ujemne może wpływać obecność w dużych stężeniach kwasu askorbinowego w moczu.
4.
Podstawą ilościowego oznaczania stężenia kwasu
beta
-hydroksymasłowego w osoczu lub w pełnej krwi włośniczkowej jest reakcja utleniania kwasu
beta
-
hydroksymasłowego do acetooctowego, katalizowana przez swoisty enzym, dehydrogenazę kwasu
beta
-hydroksymasłowego (
beta
-HBDH), z odczytem
spektrofotometrycznym lub amperometrycznym. Badanie to ma przewagę nad oznaczaniem kwasu acetooctowego w moczu w rozpoznawaniu i monitorowaniu
przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej.
5. Oznaczanie glikemii w celu monitorowania leczenia cukrzycy
I. Oznaczenia glikemii w celu monitorowania leczenia i oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy wykonuje się w pełnej krwi włośniczkowej. Badanie
przeprowadzają pacjenci (samokontrola) lub pracownicy służby zdrowia.
II. Oznaczenia w próbkach krwi włośniczkowej w ramach samokontroli pacjenci wykonują samodzielnie metodami tzw. suchej chemii za pomocą
glukometrów.
III. Pacjent powinien być przeszkolony w zakresie obsługi glukometru w placówce służby zdrowia, w której się leczy.
IV. Oznaczenia stężenia glukozy w pełnej krwi włośniczkowej w placówkach służby zdrowia wykonuje się za pomocą glukometrów lub innych analizatorów
glukozy. Wyniki uzyskiwane przy ich użyciu powinny być systematycznie porównywane z wynikami uzyskiwanymi metodą laboratoryjną.
V. Oznaczenia wykonuje się w porach dnia zależnych od aktywności chorego i przyjmowanych posiłków, kiedy oczekuje się skrajnych wartości glikemii w
ciągu doby (dobowy profil glikemii).
VI. Dobowy profil glikemii obejmuje oznaczenia:
a) rano, na czczo;
b) przed każdym głównym posiłkiem;
c) 120 minut po każdym głównym posiłku;
d) przed snem;
e) o godzinie 24.00;
f) o godzinie 3.30.
VII. Jeśli pacjent samodzielnie kontroluje glikemię, jakość oznaczeń przy użyciu glukometru powinna być systematycznie kontrolowana co pół roku w
placówce służby zdrowia, w której jest on leczony. Kontrola przeprowadzana przez przeszkoloną pielęgniarkę obejmuje:
a) ocenę sprawności glukometru pacjenta;
b) ocenę techniki pomiaru glikemii wykonywanego samodzielnie przez pacjenta;
c) porównanie wyników uzyskanych przy użyciu kontrolowanego glukometru pacjenta oraz analizatora glukozy używanego w poradni, systematycznie porównywanego
z metodą laboratoryjną;
d) odnotowanie wyniku kontroli glukometru w dokumentacji chorego.
VIII. Zaleca się korzystanie z glukometrów podających jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu krwi. Jeżeli glukometr wskazuje stężenie glukozy w
pełnej krwi, można je przeliczyć na stężenie w osoczu, mnożąc uzyskany wynik przez 1,11.
6. Oznaczanie hemoglobiny glikowanej
I. Hemoglobina glikowana
Hemoglobina glikowana (glikohemoglobina - GHB) jest produktem nieenzymatycznego przyłączenia cząsteczki glukozy do wolnych grup aminowych globiny. Spośród
licznych frakcji hemoglobiny glikowanej zastosowanie w diagnostyce znajduje głównie oznaczanie HbA
1c
(A
1c
), powstającej przez przyłączenie cząsteczki glukozy do N-
końcowej grupy aminowej łańcucha
beta
globiny. Błona komórkowa erytrocytów jest przepuszczalna dla glukozy, zatem ilość zawartej w nich GHB odzwierciedla
stężenie glukozy we krwi w ciągu poprzednich 120 dni (prawidłowy okres życia krwinek czerwonych). Hemoglobina glikowana jest retrospektywnym wskaźnikiem glikemii
oraz czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy.
Oznaczenia HbA
1c
u chorych na cukrzycę powinno się wykonywać rutynowo co 3 miesiące. U pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby i dobrym wyrównaniem
metabolicznym oznaczenia można wykonywać co pół roku.
II. Zagadnienia przedanalityczne
Materiałem do oznaczania glikohemoglobiny jest pełna krew żylna pobierana na EDTA lub heparynę albo krew włośniczkowa pobierana do specjalnych
heparynizowanych kapilar i probówek, zawierających zwykle odczynnik hemolizujący. Pacjent nie wymaga żadnego przygotowania przed pobraniem materiału, nie musi
być na czczo, chociaż w próbkach lipemicznych wyniki oznaczeń niektórymi metodami mogą być zawyżone.
Oznaczenie powinno się wykonywać jak najszybciej po pobraniu próbki, ponieważ glikacja zachodzi również
in vitro
w stopniu zależnym od aktualnego stężenia glukozy.
Na trwałość próbek wpływa metoda oznaczania, lecz zasadniczo dopuszczalne jest przechowywanie materiału do tygodnia w temperaturze +4°C. Przy dłuższym
przechowywaniu pełnej krwi lub hemolizatu powstają połączenia hemoglobiny i glutationu, które zakłócają oznaczenia wykonane przy użyciu metod chromatograficznych.
Czynniki zakłócające oznaczenia HbA
1c
(zależnie od metody):
a) obecność we krwi formy aldiminowej HbA
1c
, tzw. pre-HbA
1c
;
b) skrócenie okresu życia erytrocytów (niedokrwistość hemolityczna, niewydolność nerek i inne);
c) hemoglobinopatie;
d) warianty hemoglobiny powstające pod wpływem leków, alkoholu lub w przebiegu mocznicy;
e) hipertriglicerydemia, hiperbilirubinemia.
III. Metody analityczne
Podstawą metod oznaczania glikohemoglobiny są rozdziały frakcji hemoglobiny (chromatografia, elektroforeza) oraz jej odrębność antygenowa (metody
immunochemiczne). W laboratoriach diagnostycznych najczęściej stosuje się metody chromatograficzne i immunochemiczne.
Metoda oznaczania GHB powinna:
a) umożliwiać dokonanie oznaczeń HbA
1c
lub przedstawienie wyników w postaci "ekwiwalentu HbA
1c
";
b) być metodą certyfikowaną Narodowym Programie Standaryzacji Glikohemoglobiny (NGSP; www.ngsp.org) w Stanach Zjednoczonych - największym programie
standaryzacji o zasięgu międzynarodowym;
c) być poddawana zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości analitycznej; zalecany jest współczynnik zmienności (
coefficient of variation
- CV) nieprecyzji <5%.
Związek między odsetkiem HbA
1c
a średnim stężeniem glukozy w osoczu (w odniesieniu do metod oznaczania HbA
1c
certyfikowanych w NGSP) przedstawiono w tabeli
6.1.
Tabela 6.1. Związek między odsetkiem HbA
1c
a średnim stężeniem glukozy w osoczu
HbA
1c
( %)
Średnie stężenie glukozy w osoczu
mg/dl
mmol/l
6
135
7,5
7
170
9,4
8
205
11,4
9
240
13,3
10
275
15,3
11
310
17,2
12
345
19,2
IV. Glikowane białka osocza
Okres półtrwania największej frakcji białek osocza, albuminy, wynosi 14-20 dni, w związku z czym stężenie jej glikowanej postaci odzwierciedla średnie stężenie glukozy
we krwi w czasie 1-2 tygodni przed oznaczeniem.
Glikowane białka osocza są dla celów klinicznych oznaczane jako fruktozamina - ketoaminowa forma powstająca po przegrupowaniu cząsteczki utworzonej po reakcji
glukozy z grupą
epsilon
-aminową reszt lizynowych białek, głównie albuminy.
Oznaczenia fruktozaminy powinno się wykonywać:
- w przypadku trudności oznaczania HbA
1c
(np. w żółtaczce hemolitycznej);
- u kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę;
- u pacjentów z niestabilnym przebiegiem choroby;
- po wprowadzeniu istotnych zmian w leczeniu.
Zakres wartości referencyjnych oraz docelowe wartości stężenia fruktozaminy zależą od metody jej oznaczania.
7. Określenie wartości docelowych w leczeniu cukrzycy
I. Uwagi ogólne
1.
Należy dążyć do osiągnięcia wszystkich wartości docelowych dotyczących gospodarki węglowodanowej, lipidowej oraz ciśnienia tętniczego.
2.
Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować. W niektórych sytuacjach (np. przy obecności zaawansowanych powikłań, w starszym wieku)
należy osiągać je stopniowo w ciągu kilku (3-6) tygodni.
3.
U osób w starszym wieku i w sytuacji współistnienia chorób towarzyszących, jeśli prognoza przeżycia nie osiąga 10 lat, należy złagodzić kryteria wyrównania do
stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta.
II. Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej:
a) HbA
1c
(%) (standard DCCT przy kontroli IFCC): =<6,1% (w przypadku cukrzycy typu 1 można oczekiwać zwiększonego ryzyka hipoglikemii przy zbyt szybkiej
normalizacji glikemii);
b) glikemia na czczo w osoczu żylnym: =<110 mg/dl (=<6,1 mmol/l);
c) glikemia na czczo - podczas samokontroli: 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l);
d) glikemia po posiłku - podczas samokontroli: 70-135 mg/dl (3,9-7,5 mmol/l).
III. Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej:
[ Pobierz całość w formacie PDF ]