zawarcie kontraktu psychoterapeutycznego, AWFiS, Psychologia i Psychiatria
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zawarcie kontraktu psychoterapeutycznego.
W wyniku nawiązania kontraktu z pacjentem i wstępnych ustaleń diagnostycznych,
obydwie zainteresowanie strony przygotowane są do podjęcia ostatecznej decyzji co do
rozpoczęcia psychoterapii. Jeśli decyzja jest pozytywna, pozostaje jedynie kwestia doko-
nania ustaleń, jak psychoterapia będzie przebiegała. Umowa taka w psychoterapii nazy-
wania jest kontraktem, dla podkreślenia świadomego uczestnictwa obydwu stron w jej za-
warciu. Moment wspólnego dokonywania ustaleń nie zawsze jest wyraźnie wyodrębniony
z szeregi innych przygotowań do rozpoczęcia psychoterapii i ty6lko niekiedy jednoznacz-
nie określane jest jako zawieranie kontraktu. Jednakże zawsze pacjent i psychoterapeuta
w pewien sposób umawiają się co do warunków przyszłej współpracy. W tym sensie moż-
na mówić, że każda psychoterapia realizowania jest na mocy zawartego kontraktu.
1. Treść kontraktu
Pacjent i psychoterapeuta umawiają się co do celu psychoterapii oraz jej formy. Przy
zawieraniu umowy bierze się pod uwagę przede wszystkim korzyści dla przebiegu psycho-
terapii, rozumiane zgodnie z przyjmowanym przez psychoterapeutę podejściem oraz z do-
konanym przez niego wstępnym rozpoznaniem rodzaju i głębokości zaburzeń pacjenta.
Jednakże na ostateczną postać przyjętych ustaleń wpływają także inne okoliczności, spo-
śród których największe znaczenie mają preferencje pacjąta.
1.1.Ustalenie celu psychoterapii
Cele psychoterapii określane są z różną precyzją oraz z różnym stopniem ich zrelaty-
wizowania do oczekiwań pacjenta. Dokładność, z jaką cele psychoterapii mogą zostać
ustalone, wynika z przyjmowanego przez psychoterapeutę rozumienia zdrowia psychicz-
nego. Podejścia zakładające, że zaburzenia psychiczne są tożsame z zablokowaniem
możliwości rozwojowych i potrzeb organizmu, za cel psychoterapii w każdym przypadku
przyjmują przywrócenie pacjentowi zdolność do rozwoju. Tak rozumiany cel psychoterapii
może być wstępnie określany jedynie bardzo ogólnikowo, ponieważ nikt – ani pacjent, ani
psychoterapeuta – nie może przewidzieć, w jaki sposób będą się ujawniać odblokowane
tendencje rozwojowe tej konkretnej osoby. Psychoterapia ma posmak tajemnicy i przygo-
dy. Towarzyszy jej oczekiwanie na bliżej nie określone doświadczenie “bycia sobą” i “reali-
zowania siebie”, o którym wielu psychoterapeutów reprezentujących ten sposób myślenia
mówi pacjentowi jedynie tyle, że trzeba je samemu przeżyć, aby dowiedzieć się, czym jest,
a zarazem – że przeżycie tego doświadczenia oznaczać będzie osiągnięcie celu psychote-
rapii.
Zupełnie inaczej jest określany cel psychoterapii w podejściach, które utożsamiają za-
burzenia psychiczne z określonymi problemami funkcjonowania, zaś wyleczenie – z usu-
nięciem tych trudności. W takich podejściach cel psychoterapii jest sformułowany jasno i
precyzyjnie – jest nim zaniknięcie określonego symptomu (lęku, nieśmiałości, palenia pa-
pierosów, bezsenności itp.) lub pojawienie się określonej pożądanej formy funkcjonowania
(np. asertywności, kontaktów towarzyskich, satysfakcji seksualnej).
Pomiędzy tymi dwoma skrajnymi sposobami ujmowania celu psychoterapii można
umieścić takie podejścia, które przyjmują, że wyleczenie następuje wtedy, gdy usunięte
zostaną określone bariery psychiczne (np. nieuświadomiony konflikt, bloki utrudniające
przepływ energii w organizmie). Tak rozumiany cel psychoterapii daje się bliżej określić z
jednej strony w kategoriach subiektywnych odczuć pacjenta, z drugiej zaś – w kategoriach
funkcjonowania psychicznego, jakie jest w stanie stwierdzić psychoterapeuta. Jednakże w
momencie rozpoczęcia psychoterapii obydwie te perspektywy są dopiero ledwo zarysowa-
ne (nie jest wiadome, czego konkretnie dotyczy nieuświadomiony konflikt a gdzie zlokali-
zowane są najważniejsze bloki mięśniowe), tak więc kontrakt może zawierać jedynie ogól-
ną charakterystykę celu psychoterapii oraz możliwość stopniowego dookreślenia go w
miarę postępów w leczeniu i związanego z tym coraz lepszego rozeznania w problemach
pacjenta.
Poszczególne podejścia różni też zakres uwzględnienia w kontrakcie oczekiwań i wy-
obrażeń pacjenta co do celu psychoterapii. Pacjent z reguły formułuje własne oczekiwania
w sposób odmienny niż psychoterapeuta. Bardzo często to czego oczekuje pacjent , bez-
pośrednio wiąże się z tym, co wywołało cierpienie będące powodem zgłoszenia się na
psychoterapię (np. chciałbym pozbyć się uczucia osamotnienia, uwolnić się z trudności z
koncentracją uwagi, przestać przeżywać napady lęku). Czasami cel psychoterapii określa-
ny jest przez pacjenta w sposób bardzo wąski, ściśle powiązany z osobą czy sytuacją, wo-
bec której trudności przejawiają się szczególnie wyraźnie (np. pragnie naprawić swoje re-
lacje z matką, zaliczyć najbliższą sesję egzaminacyjną, wychodzić samodzielnie z domu).
Inni pacjenci określają cel psychoterapii bardzo ogólnikowo (np. “znaleźć sens życia”,
“uwierzyć w siebie”, “być innym człowiekiem”). Zdarzają się przypadki, kiedy pożądany
przez pacjenta cel psychoterapii jest niezgodny ze stanowiskiem psychoterapeuty.
Po pierwsze, niektórzy pacjenci pragną dla siebie tego, co w myśl przyjmowanych
przez psychoterapeutę założeń jest w istocie jeszcze głębszą lub inną formą patologii
funkcjonowania (np. nieszczęśliwa mężatka pragnie nauczyć się sposobów skutecznego
manipulowania uczuciami i zachowaniem swojego męża).
Po drugie, niektórzy pacjenci oczekują, że pod wpływem psychoterapii zmieni się ktoś
lub coś, co stanowi przyczynę ich cierpienia (np. “mój mąż będzie mnie bardziej akcepto-
wał, “ktoś się mną zainteresuje”). W tych przypadkach psychoterapeuta kwestionuje nie
tyle treść pragnień – jest dość prawdopodobne, że wiele z nich spełni się w wyniku zmian,
jakie zajdą w funkcjonowaniu pacjenta pod wpływem psychoterapii – ile fakt, że pacjent lo-
kalizuje źródło swoich problemów nie we własnym funkcjonowaniu, ale w działaniach in-
nych osób czy w określonym splocie okoliczności życiowych. W konsekwencji oczekuje,
że pod wpływem psychoterapii zmienie się nie on sam, ale przede wszystkim świat ze-
wnętrzny.
Z drugiej jednak strony warto podkreślić, że sposób, w jaki pacjent widzi i wyraża swo-
je dążenia, wynika m. in. Z jego zaburzeń. Rozbieżność pomiędzy perspektywą pacjenta a
perspektywą psychoterapeuty jest więc całkowicie naturalna. Ignorowanie subiektywnej
wizji własnych problemów u pacjenta i formułowanie celu psychoterapii w kategoriach da-
leko od niej odbiegających sprawia, że pacjent traci możliwość utożsamienia się z psycho-
terapią, a tym samym – jego motywacja do uczestniczenia w psychoterapii ulega osłabie-
niu. ENRIGHT (1987) twierdzi, że określenie celu psychoterapii zgodne z tym, czego do-
świadcza sam pacjent, jest jednym z niezbędnych warunków powodzenia leczenia. Cel
sformułowany przez inną osobę (np. psychoterapeutę, kogoś bliskiego, opinię społeczną),
nawet jeśli jest racjonalnie uznawany przez pacjenta, nie wyzwala determinacji potrzebnej
do jego zrealizowania. W innych podejściach (np. w analizie transakcyjnej, w psychoterapii
racjonalno-emotywnej) dopuszcza się negocjowanie z pacjentem celu psychoterapii. Jed-
nakże zawsze ważne jest, aby był on przekonany o słuszności przyjętych ustaleń. Psycho-
terapeuta wyjaśnia pacjentowi swoje założenia teoretyczne i objaśnia, jaki jest związek po-
między tym, czego pragnie dla siebie pacjent, i tym, co on proponuje.
1.2.Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej
We wcześniejszych etapach przygotowań do psychoterapii pacjent ma zwykle możli-
wość do zorientowania się, jakimi metodami posługuje się psychoterapeuta, który ma pro-
wadzić jego leczenie. Część informacji jest zwykle udzielana pacjentowi przez samego
psychoterapeutę, część może być przez niego wywnioskowana z zaobserwowanych w
trakcie wstępnych spotkań zachowań psychoterapeuty, jego sposobu mówienia, wystroju
jego gabinetu, rutyny panującej w instytucji, w której psychoterapia będzie przebiegać itp.
gotowość pacjenta po tym wstępnym rozpoznaniu do zawarcia kontraktu psychoterapeu-
tycznego oznacza zwykle wystarczający stopień akceptacji dla proponowanych metod pra-
cy. Jednakże zdarzają się pewne okoliczności, które skłaniają do sprecyzowania bardziej
precyzyjnych na ten temat w trakcie zawierania kontraktu. Zdarza się to przede wszystkim
wtedy, gdy zachodzi konieczność wyboru określonego sposobu pracy spośród kilku możli-
wych do zastosowania oraz gdy wprowadzane są techniki wymagające od pacjenta nie-
konwencjonalnych form zachowania.
Istnieją sytuacje, w których wybór sposobu pracy psychoterapeutycznej nie jest oczy-
wisty i pożądane jest, aby pacjent współuczestniczył w podejmowaniu ostatecznej decyzji.
W niektórych podejściach możliwe jest zastosowanie kilku odmiennych technik postępo-
wania, które różnią się formami zaangażowania pacjenta, przewidywaną skutecznością
itp. Dla przykładu, w psychoterapii behawioralnej pacjent cierpiący na lęk przed pająkami
może być leczony przy zastosowaniu desensytyzacji w wyobraźni, desensytyzacji z ze-
tknięciu z realnymi obiektami lub tzw. terapii implozywnej. Podobne problemy pojawiają
się, gdy psychoterapeuta nie reprezentuje jednego określonego podejścia, ale wykorzystu-
je w pracy sposoby działania charakterystyczne dla różnych podejść. Jednym z kryteriów
przy wyborze metody pracy z określonym pacjentem mogą być preferencje samego pa-
cjenta. Np. pacjent może domagać się terapii awersyjnej, inny natomiast może odmówić
poddania się tej terapii.
Problem jednoznacznej akceptacji dla planowanego przez psychoterapeutę sposobu
leczenia jest bardzo ważny, gdy w grę wchodzą techniki kontrowersyjne, wymagające od
pacjenta niekonwencjonalnych zachowań lub narażające go na wyjątkowo przykre czy za-
grażające przeżycia. Najwyraźniej dotyczy to różnych form psychoterapeutycznej pracy z
ciałem, w których niezbędne jest rozebranie się i dotykowy kontakt z psychoterapeutą oraz
terapii awersyjnej i innych technik behawioralnych opartych na negatywnych bodźcach.
Na specjalną uwagę zasługuje też sprawa ostatecznego porozumienia się z pacjentem
co do jego akceptacji dla osoby psychoterapeuty. […]. Rozpoczęcie psychoterapii powinno
zawsze być poprzedzone wyjaśnieniem tej kwestii i podjęte tylko wówczas, gdy pacjent
jednoznacznie wyraża akceptację dla osoby psychoterapeuty. […]. Brak przekonania co
do możliwości uzyskania pomocy od psychoterapeuty jest jednym z oczywistych powodów
niepodejmowania lub przerwania psychoterapii. Wielu psychoterapeutów jest skłonnych
uznać, że pewien stopień ambiwalencji wobec psychoterapeuty jest naturalną konsekwen-
cją zaburzeń. jednakże w przypadkach, kiedy występuje ona szczególnie intensywnie,
psychoterapeuta pomaga pacjentowi wyrazić odczuwane wątpliwości oraz wspólnie z nim
rozważa potrzebę i możliwości zwrócenia się do innego psychoterapeuty, z którym kontakt
byłby bardziej satysfakcjonujący (np. gdy pacjent woli, aby jego psychoterapeutą była oso-
ba innej płci albo w innym wieku).
Szereg ustaleń objętych kontraktem dotyczy formalnych warunków, w jakich przebie-
gać będzie psychoterapia. Kontrakt określa planowany czas psychoterapii, miejsce, czę-
stotliwość i długość sesji terapeutycznych, warunki ich odwołania, wysokość i formy opłat,
sposoby komunikowania się pomiędzy sesjami, sposób wykorzystania przez pacjenta cza-
su pomiędzy sesjami, włączenie dodatkowych osób (np. stażystów, obserwatorów), wyko-
rzystanie aparatury (np. przesłony jednokierunkowej dla obserwatorów, wewnętrznego te-
lefonu do kontaktowania się z superwizorem, magnetowidu do nagrywania przebiegu se-
sji) itp.
2. Forma kontraktu
Forma kontraktu bywa bardzo zróżnicowana. Najczęściej jest to zwykła ustna umowa,
której szczególne elementy rozproszone są wśród innych przygotowań do rozpoczęcia
psychoterapii i w świadomości pacjenta nie stanowią żadnej wyraźnie wyodrębnionej cało-
ści. W niektórych podejściach zawarcie takiej umowy stanowi kolejny etap przygotowań i
towarzyszące mu specjalne zabiegi podkreślające odpowiedzialność, świadomość doko-
nywanych wyborów i podejmowanych decyzji. Niekiedy pewne elementy umowy mają cha-
rakter zapisu (np. zobowiązania czy oczekiwania) lub nawet cały kontrakt sporządzany jest
na piśmie i podpisywany przez obie strony. Np. w niektórych formach psychoterapii strate-
gicznej kontrakt sporządzany jest bardzo ceremonialnie. Dokonane ustalenia nie tylko zo-
stają szczegółowo zapisane, ale towarzyszy temu wiele specjalnych reguł, takich jak zor-
ganizowanie odrębnego spotkania poświęconego podpisaniu kontraktu, rygorystyczne
przestrzeganie ustalonej kolejności przy składaniu podpisów pod tekstem umowy, sporzą-
dzanie określonej liczby kopii, zobowiązanie stron do specjalnego postępowania z posia-
danymi kopiami. Ma to na celu podkreślenie wagi zawieranej umowy i stworzenie nacisku
na bezwarunkowe respektowanie przyjętych zobowiązań. Jeżeli w trakcie trwania psycho-
terapii okaże się, że ustalenia zawarte w kontrakcie nie mogą być przez jedną ze stron
przestrzegane, potrzebne wprowadzenie do niego zmian lub sporządzenie aneksu. Reguły
negocjowania takich zmian zwykle także zawarte są w kontrakcie (np. psychoterapeuta
zastrzega, że jeśli pacjent zdecyduje zakończyć penetracja wcześniej niż przewiduje kon-
trakt, jest zobowiązany do uprzedzenia o tym zamiarze).
3. Strony kontraktu
W stwierdzeniu, że kontrakt zawierany jest przez pacjenta i psychoterapeutę, tkwi pew-
ne uproszczenie. W rzeczywistości często zdarza się, że w psychoterapię zaangażowa-
nych jest więcej uczestników i wtedy każdy z nich jest stroną w kontrakcie.
Zdarza się, że pacjent nie trafia do psychoterapeuty samodzielnie, albo towarzyszy mu
inna osoba spełniająca rolę opiekuna. Jest tak zawsze, gdy pacjentem jest dziecko i z re-
guły – kiedy pacjentem jest nastolatek. Rolę opiekunów, którzy często jako pierwsi nawią-
zują kontakt z psychoterapeutą, pełnią rodzice lub nauczyciele. Niekiedy pacjentowi towa-
rzyszy współmałżonek lub przyjaciel, czasem pacjent kierowany jest przez leczącego go
lekarza, który uznaje psychoterapię za pożądany element kuracji. We wszystkich tych
przypadkach osoba spełniająca taką rolę, choć sama nie ma zamiaru uczestniczyć w psy-
choterapii, ma własne oczekiwania co do tego, co i jak powinien osiągnąć w wyniku psy-
choterapii pacjent. Psychoterapeuta skoncentrowany jest przede wszystkim na oczekiwa-
niach pacjenta, jednakże najczęściej nie ignoruje punktu widzenia osoby mu towarzyszą-
cej. Niekiedy jest do tego zobowiązany (np. kiedy osoba ta jest prawnym opiekunek pa-
cjenta lub kiedy psychoterapia jest elementem szerszej kuracji). W innych przypadkach
wynika to ze świadomości, że osoba towarzysząca, która zwykle jest kimś ważnym w ży-
ciu pacjenta, może stać się sojusznikiem zmian lub ich przeciwnikiem. To którą z tych po-
staw przyjmie , będzie w dużym stopniu zależało od tego, jak rozumie proces psychotera-
pii i własną rolę w jego powodzeniu. Biorąc to pod uwagę, psychoterapeuta nie tylko dba,
aby osoba taka nie tylko uczestniczyła w zawieraniu kontraktu, ale także często zobowią-
zuje ją kontraktem do pewnych określonych form zachowanie wobec pacjenta, które będą
stanowić ułatwienie dla mającego rozpocząć się procesu zmian (np. zaniechania egze-
kwowania od pacjenta określonych wymagań czy do tolerowania przez pewien czyn nie-
których nie akceptowanych dotąd jego zachowań).
W pewnych sytuacjach, zwłaszcza gdy osobą towarzyszącą pacjentowi, jest członek
najbliższej rodziny, psychoterapeuta może zaproponować podjęcie własnej psychoterapii
wspólnie z pacjentem lub niezależnie od niego. We wszystkich takich przypadkach psy-
choterapeuta zawiera oddzielne umowy z każdą z zainteresowanych osób, które łącznie
stanowią spójną całość określającą najważniejsze reguły mające rozpocząć się od współ-
pracy. Specyficzna sytuacja powstaje, gdy pacjentem jest nie pojedyncza osoba, ale okre-
ślony system społeczny (np. rodzina, lub para małżeńska). Kontrakt uwzględnia wtedy in-
teresy systemu niż pragnienia i dążenia poszczególnych osób.
Druga strona zawierająca kontrakt także nie zawsze jest pojedynczą osobą. Należy
wziąć po uwagę dwa rodzaje takich sytuacji. Po pierwsze, często psychoterapia, choć pro-
wadzona jest przez pojedynczego psychoterapeutę, odbywa się w ramach działalności
określonej instytucji (np. szpitala, szkoły). Pacjent zawiera wtedy umowę nie tylko z psy-
choterapeutą, ale także – z reprezentowaną przez niego instytucją. Oznacza to, że niekie-
dy elementy kontraktu nie są określone ani przez pacjenta, ani tez przez psychoterapeutę,
po prostu wynikają z zasad przyjętych w danej instytucji.
Np. jeśli w instytucji prowadzone jest szkolenie przyszłych psychoterapeutów, w kontr-
akcie może znaleźć się uzgodnienie, że spotkania pacjenta z psychoterapeuty będą ob-
serwowane przez stażystów ukrytych za jednokierunkową przesłoną. Te elementy kontrak-
tu, które związane są z zasadami funkcjonowania instytucji organizującej psychoterapię,
nie są zwykle przedmiotem negocjacji i obydwie strony traktują je jako oczywiste. Mają
one na celu utrzymanie określonego statusu i charakteru instytucji: ich przestrzeganie
ważne jest zwłaszcza ze względu na cele instytucji, a nie na cele pacjenta. W szczegól-
nych jednak przypadkach (np. zdecydowanego sprzeciwu pacjenta czy stwierdzonej przez
psychoterapeutę niestosowności pewnej ogólnej reguły wobec określonego pacjenta)
mogą one zostać zmienione lub zaniechane, ale zawsze w takim zakresie, na jaki pozwa-
lają najbardziej fundamentalne zasady funkcjonowania instytucji. Np. psychoterapeuta
może zrezygnować z nagrywania na magnetowidzie przebiegu sesji, jeśli pacjent wyraźnie
się sprzeciwi temu, jednakże nie może zaniechać prowadzenia dokumentacji przebiegu le-
czenia. Po drugie, niekiedy psychoterapia prowadzona jest przez kilka osób. kontrakt za-
wierany jest zwykle z pacjentem przez psychoterapeutę kierującego pracą całego zaanga-
żowanego zespołu (np. w psychoterapii strategicznej) albo przez osobę reprezentującą ze-
spół, gdy nie posiada on wyraźnej struktury (np. psychoterapia JANOVA). Kontrakt określa
wtedy status i rolę poszczególnych członków zespołu oraz zasady i formy ich współdziała-
nia.
4. Znaczenie kontraktu
Zawarcie kontraktu stanowi kulminacyjny moment przygotowań do rozpoczęcia psy-
choterapii. Bez względu na to, czy kontrakt przybiera postać formalnego zapisu, czy ust-
nych ustaleń, zawsze stanowi podsumowanie tego, co dotychczas zdarzyło się pomiędzy
psychoterapeutą a pacjentem, a zarazem punkt wyjścia tego, co ma nastąpić. Podstawo-
wą funkcją kontraktu jest stworzenie optymalnych warunków do rozpoczęcia psychoterapii
na podstawie danych zebranych przez obydwie strony. ENRIGHT (1987) twierdzi, że po-
prawnie zawarty kontrakt pozwala na wyeliminowanie wszystkich źródeł zakłóceń w psy-
choterapii. Szczegółowe ustalenia zapewniają ponadto zachodzenie zjawisk uważanych w
danym podejściu za pożądane z punktu widzenia zainicjowania procesu zmian (np. prze-
niesienia w psychoterapii psychoanalitycznej lub negocjacji o zakres władzy w psychotera-
pii strategicznej). Drugą konsekwencją zawarcia kontraktu jest uporządkowanie wzajem-
nych oczekiwań pacjenta i psychoterapeuty co do mającej rozpocząć się psychoterapii.
Zapewnia to obydwu stronom kontrolę nad jej przebiegiem i płynące z tego poczucie bez-
pieczeństwa. Dzięki kontraktowi wszyscy zainteresowani nie tylko wiedzą, czego mają
oczekiwać, ale także otrzymują podstawę do egzekwowania realizacji tych oczekiwań.
Wpływa to korzystnie na motywację pacjenta do psychoterapii.
Należy podkreślić, że czynności podjęte w trakcie zawierania kontraktu, takie jak anali-
za motywacji pacjenta do podjęcia psychoterapii, wspólne definiowanie przez pacjenta i
psychoterapeutę celu psychoterapii, dyskusje nad metodami pracy stanowią niejednokrot-
nie ważny element pracy terapeutycznej (ENRIGHT 1987). Zdarza się, że już samo do-
określenie problemu i klaryfikacja własnej postawy wobec niego wyzwala u pacjenta zaso-
by energii i zdolności wystarczające do rozwiązania go. Terapeutyczna funkcja kontraktu
jest wyraźna jest zwłaszcza w psychoterapii strategicznej.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]