Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne u dziewcząt z zaburzeniami odżywiania się(1), Dietetyka i żywienie, ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2005, 2, 103 112
Jolanta Rabe-Jab³oñska
Spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
a spektrum zaburzeñ impulsywnych.
Miejsce agresji w obu grupach zaburzeñ
1
Spectrum obsessive-compulsive disorder and spectrum impulse control disorders.
The role of aggression in both groups of disorders
Katedra Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w £odzi
Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychiatrii M³odzie¿owej
Streszczenie
W artykule przedstawiono cechy charakterystyczne zaburzeñ psychicznych kwalifikowanych do
spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego oraz do spektrum zaburzeñ kontroli impulsów.
Zwrócono uwagê na czêste wystêpowanie agresji przejawiaj¹cej siê w ró¿ny sposób (werbalnej,
autoagresji, zachowañ agresywnych wobec innych ludzi) u osób z tymi zaburzeniami a tak¿e
na pokrywanie siê w znacznym stopniu tych spektrów, wynikaj¹ce z obecnoci objawów z obu
grup w przypadku niektórych zaburzeñ psychicznych oraz zbli¿one efekty ich leczenia podobnymi
grupami leków.
Summary
In article was presented characteristic features of mental disorders from spectrum obsessive com-
pulsive disorder and spectrum impulse control disorders. Author underlined frequent occurrence of
various forms of aggression (auto aggression, and verbal, as well as aggressive behavior in the
presence of other people) in patients with these diagnosis, and coincidence some of these disorders
as well as similar effects of treatment with similar psychotropic drugs.
S³owa kluczowe: spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, spektrum zaburzeñ kontroli
impulsów, agresja
Key words:
spectrum obsessive-compulsive disorder, spectrum impulse control disorder,
aggression
Pojawienie siê terminu spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (spec-
trum obsessive-compulsive disorders OCDs) wynik³o z wieloletnich badañ
dotycz¹cych grupy heterogennych, wywo³anych ró¿nymi czynnikami zaburzeñ,
które maj¹ rozmaite kliniczne postacie, lecz zawsze, oprócz innych objawów, po-
jawiaj¹ siê w ich przebiegu obsesje i/lub kompulsje.
1
Praca wyg³oszona podczas konferencji Wszystko o agresji, Warszawa, 89 kwietnia 2005.
104
JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA
Podstaw¹ wyodrêbnienia tych zaburzeñ w ramach OCDs by³y jednak nie tylko
wymienione objawy (obsesje i/lub kompulsje), ale tak¿e inne podobieñstwa:
wczesny pocz¹tek rozwoju zaburzeñ (najczêciej w adolescencji), a tak¿e podob-
ne neurologiczne podstawy: tzw. hyper- lub hypofrontalnoæ (potwierdzona bada-
niami neuroobrazowymi i neuropsychologicznymi), zaburzenia w zakresie uk³adu
serotoninergicznego (wzrost lub spadek jego funkcji, dobre efekty leczenia lekami
z grupy SSRI, przynajmniej u czêci pacjentów), a tak¿e udokumentowana poprawa
u istotnego odsetka pacjentów po terapii behawioralno-poznawczej (3, 7, 29).
Do czynników wywo³uj¹cych zaburzenia ze OCDs, podobnie jak w przypadku
OCD, zalicza siê:
1. czynniki rodowiskowe: toksyny, infekcje wirusowe i bakteryjne, np. beta-
hemolitycznym Streptococcus A (18);
2. czynniki genetyczne;
3. czynniki immunologiczne;
4. zaburzenia transmisji serotoninergicznej;
5. uszkodzenia struktury oun i zaburzenia czynnoci po³¹czeñ (kora przedczo-
³owa, j¹dra podstawy, uk³ad limbiczny);
6. byæ mo¿e zaburzenia immunologiczne (2).
Udowodniono równie¿, ¿e istnieje wiele istotnych podobieñstw pomiêdzy pa-
cjentami z OCD i OCDs w zakresie charakterystyki demograficznej, rodzinnego
wystêpowania zaburzeñ, wspó³chorobowoci (tzn. wspó³istnienia podobnych za-
burzeñ psychicznych) oraz przebiegu (1, 29).
Przeprowadzone w 1988 r. przez Epidemiologic Catchment Area ECA) wy-
kaza³y, ¿e 10% populacji USA ma objawy OCDs, przy czym w tej grupie co naj-
mniej kilkanacie procent stanowi¹ osoby z rozpoznaniem schizofrenii, dziesiê-
ciokrotnie mniej ok. 1,3%, to osoby, u których postawiono diagnozê zaburzeñ
schizofrenopodobnych (2, 6, 7). W sk³ad OCDs najczêciej zalicza siê:
1. schizo-OCD: urojeniowe OCD, schizotypia OCD, schizofrenia OCD
(niektórzy ponadto wyró¿niaj¹ OCD u osób ze schizofreni¹ spowodowane
leczeniem neuroleptykami);
2. zaburzenia jedzenia: jad³owstrêt psychiczny i bulimia psychiczna;
3. zaburzenia dysocjacyjne (depersonalizacja);
4. zaburzenia somatopodobne (hypochondria, dysmorfofobia);
5. impulsywne zaburzenia osobowoci (pograniczne zaburzenia osobowoci,
aspo³eczne zaburzenia osobowoci);
6. zaburzenia kontroli impulsów (hazard, trichotillomania, kompulsje seksual-
ne, samouszkodzenia, kleptomania, kompulsywne zakupy);
7. zaburzenia neurologiczne (pl¹sawica Sydenhama, padaczka, autyzm, cho-
roba Huntingtona, zespó³ Tourrettea);
8. tiki (zespó³ Tourettea).
Zaburzenia wchodz¹ce w sk³ad OCDs mo¿na rozwa¿aæ jako kontinuum od
czystych zachowañ kompulsyjnych (np. OCD, w mniejszym stopniu dysmor-
fofobia, jad³owstrêt psychiczny), wi¹¿¹cych siê z unikaniem do przewagi zacho-
wañ impulsywnych (kompulsje seksualne, pograniczne i aspo³eczne zaburzenia
SPEKTRUM ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNEGO ...
105
SPEKTRUM ZOK (Hollander, Benzaquen 1997)
Somatopodobne
Impulsywne
zaburzenia
osobowoci
Hyp. Dysmorf.
Dysocjacyjne
Aspo³.
Deperso-
nalizacja
Border
Hazard
Tricho.
AN
Kontrola
impulsów
Seks Kompuls.
Zaburzenia
jedzenia
Samouszkodzenia
Bulimia
Kleptomania
Zakupy
Neurologiczne
Touretta
zespó³
Schizo-
OCD
Tiki
Ryc. 1. Spektrum OCD
osobowoci), charakteryzuj¹cych siê poszukiwaniem oraz czêstym wystêpowa-
niem zachowañ agresywnych. Zaburzenia takie jak: zespó³ Tourettea czy obja-
danie siê (binge eating) znajduj¹ siê mniej wiêcej porodku, tzn. charakteryzuje
je zrównowa¿ony udzia³ przymusu psychicznego i dzia³añ impulsywnych oraz
agresywnych (5, 14, 17, 18, 19, 20, 29).
Ryc. 2. Spektrum OCD wymiary
106
JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA
Zaburzenia wchodz¹ce w sk³ad OCDs najczêciej rozpoczynaj¹ siê w ado-
lescencji lub wczesnej doros³oci, choæ mog¹ ju¿ pojawiæ siê w dzieciñstwie.
U krewnych pierwszego stopnia czêsto wystêpuj¹ podobne zaburzenia lub zabu-
rzenia nastroju (istotnie czêciej ni¿ w populacji ogólnej). W wiêkszoci przypad-
ków zaburzenia te maj¹ charakter przewlek³y.
Wydaje siê, ¿e ró¿ne postacie OCDs z rozmait¹ czêstoci¹ pojawiaj¹ siê zale¿-
nie od p³ci. Dotychczas przeprowadzone badania wykaza³y, ¿e dysmorfofobia,
kompulsywne zakupy i kleptomania wystêpuj¹ czêciej u kobiet ni¿ u mê¿czyzn,
natomiast u mê¿czyzn czêciej stwierdza siê kompulsyjny hazard, piromaniê oraz
tiki + OCD, szczególnie o bardzo wczesnym pocz¹tki (78% przypadków dotyczy
p³ci mêskiej) (16, 29).
Spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego OCDs
Wiêkszoæ zaburzeñ zaliczonych przez autorów do OCDs ma w swoim obrazie
klinicznym agresjê przejawiaj¹c¹ siê w ró¿ny sposób, np. wy³¹cznie w treciach
obsesji lub w zachowaniach kompulsyjno-impulsywnych albo w obu grupach
objawów. Nale¿y jednak podkreliæ, ze cecha ta nie jest obecna we wszystkich
zaburzeniach nale¿¹cych do OCDs, np. w hipochondrii.
Hipochondria jest zaburzeniem charakteryzuj¹cym siê obecnoci¹ obsesji na
temat bycia chorym i kompulsjami, polegaj¹cymi na sprawdzaniu zasadnoci ko-
lejnej diagnozy, upewnianiu siê, czy nie jest siê chorym oraz prze¿ywaniem silnego
lêku przed chorob¹. Zaburzenie to wystêpuje u ok. 2% populacji ogólnej, trzy-
krotnie czêciej u mê¿czyzn ni¿ u kobiet. Przyk³adem przeciwnej sytuacji jest np.
autyzm wczesnodzieciêcy, a tak¿e jego atypowe postacie, w przebiegu których
czêsto pojawiaj¹ siê zachowania agresywne o ró¿nym obrazie i najprawdopodob-
niej rozmaitej etiologii (5, 27). Autyzm wczesnodzieciêcy, powa¿ne zaburzenia
neuropsychiatryczne, nale¿¹ce do tzw. ca³ociowych zaburzeñ rozwojowych ma
w swoim obrazie klinicznym, poza szeregiem innych objawów, streotypowe (kom-
pulsyjne?) ruchy, zachowania, zainteresowania (obsesyjne ?), potrzebê identycz-
noci oraz ró¿norodne zachowania agresywne i autoagresywne i z tego powodu
niektórzy autorzy sk³onni s¹ zaliczaæ to zaburzenie do OCDs, tym bardziej, ¿e
leczenie stosowane w wiêkszoci zaburzeñ kwalifikowanych do OCDs, mo¿e
przynieæ istotn¹ poprawê równie¿ w zakresie wymienionych objawów (29).
Zaburzenia kontroli impulsów zaliczane do OCDs
Trichotillomania
Trichotillomania jest natomiast dobrym przyk³adem zaburzeñ kontroli impul-
sów. Charakteryzuje j¹ powtarzaj¹ce siê, kompulsywne wyrywanie w³osów, nie-
wynikaj¹ce z ¿adnych rozs¹dnych przes³anek, prowadz¹ce czêsto do powa¿nej
utraty ow³osienia. Tak jak w przypadku OCD, istnieje przymus powtarzania czyn-
SPEKTRUM ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNEGO ...
107
noci kompulsje (wyrywanie w³osów), mimo martwienia siê o konsekwencje
takiego dzia³ania (utrata w³osów), wrastaj¹ce napiêcie przed dokonaniem czyn-
noci i podczas próby jej odroczenia, odczuwanie uspokojenia jako gratyfikacji
po wykonaniu czynnoci. Zaburzenia te nie wynikaj¹ z innych zaburzeñ psychicz-
nych i somatycznych (np. wi¹d skóry) i s¹ przyczyn¹ powa¿nego cierpienia
i zaburzeñ funkcjonowania spo³ecznego (25).
Schizo-OCD
Innym interesuj¹cym zaburzeniem jest tzw. Schizo-OCD. Pierwsze doniesienia
na temat czêstego wpó³wystêpowania OCD i schizofrenii pochodz¹ z XIX wieku
i zawdziêczamy je Berriosowi. Powrócono do badañ tego zjawiska dopiero trzy-
dzieci lat póniej. Kolejne badania wykazywa³y coraz wy¿szy odsetek pacjentów
ze schizofreni¹, jednoczenie maj¹cych obsesje i kompulsje od 1% do 46% (26).
Z wiêkszoci badañ epidemiologicznych wynika, ¿e w populacji ogólnej w ci¹-
gu ¿ycia na OCD cierpi 23% osób, natomiast na schizofreniê 11,5%. Analiza
dokonanych badañ nad rozpowszechnieniem OCD w populacji pacjentów z roz-
poznaniem schizofrenii wykazuje, ¿e wspó³istnienie tych zaburzeñ jest istotnie
statystycznie czêstsze ni¿ to wynika z rozpowszechnienia ka¿dego z nich, gdy
wystêpuje pojedynczo. W ostatnich latach najczêciej stwierdzano je u kilkunastu
procent pacjentów (26).
Dokonane badania neuroobrazowe i neuropsychologiczne przynosz¹ dowody,
¿e schizo-OCD mog¹ stanowiæ formê poredni¹ miêdzy schizofreni¹ i OCD,
³¹cz¹c¹ zmiany w strukturze o.u.n. i czynnoci, charakterystyczne dla pojedynczych
zaburzeñ psychicznych. Byæ mo¿e u niektórych pacjentów z pierwotnym roz-
poznaniem schizofrenii, w wyniku trwania procesu chorobowego w o.u.n., docho-
dzi do zaburzeñ w kolejnych strukturach i po³¹czeniach mózgowych. Pojawiaj¹
siê wówczas dodatkowo obsesje i kompulsje, u mniejszej czêci pacjentów od
pocz¹tku obecne s¹ objawy z obu grup zaburzeñ psychicznych. Wiadomo rów-
nie¿, ¿e u pewnej grupy pacjentów leczenie przeciwpsychotyczne (np. klozapin¹)
wyzwala objawy OCD (25).
Spektrum zaburzeñ kontroli impulsów ICDs
Koncepcja spektrum zaburzeñ kontroli impulsów (spectrum control impulsive
disorders ICDs) jest jeszcze m³odsza ni¿ koncepcja OCDs. Jej twórcy, kwalifi-
kuj¹c zaburzenia psychiczne do tego spektrum, kierowali siê obecnoci¹ w ich
obrazie klinicznym przede wszystkim zaburzeñ kontroli zachowañ impulsywnych.
Jednak ICDs w znacznym stopniu pokrywa siê ze OCDs, co powoduje, ¿e zale¿-
nie od przyjêtych kryteriów, te same zaburzenia mog¹ byæ kwalifikowane do jed-
nej lub do drugiej grupy w trakcie prowadzonych badañ, co zdecydowanie prowa-
dzi do trudnoci w interpretacji i porównywaniu ich wyników.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]