zapaleni mozgu piekarska, MEDYCYNA O, zakaznictwo
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PRZEGL EPIDEMIOL 2003;57:439–47
Anna Piekarska
1
, Joanna Zboińska
1
, Wiesław Szymczak
2
OCENA DIAGNOZOWANIA ETIOLOGII LIMFOCYTOWYCH ZAPALEŃ OPON
MÓZGOWYCH I MÓZGU U DOROSŁYCH
W MATERIALE WŁASNYM
1
Klinika Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki – Jan Kuydowicz
2
Zakład Epidemiologii Środowiskowej Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi
Kierownik Zakładu – Neonila Szeszenia-Dąbrowska
W pracy dokonano oceny etiologii i przebiegu limfocytowych zapaleń
opon mózgowych w grupie dorosłych chorych leczonych w Klinice Chorób
Zakaźnych UM w Łodzi.
Słowa kluczowe: limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, płyn mózgo-
wo-rdzeniowy
Key words: aseptic meningitis and meningoencephalitis, cerebrospinal fluid
WSTĘP
Limfocytowe zapalenia opon mózgowych i mózgu (lzom) jest ostrą chorobą zapalną
ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzującą się przewagą komórek jednojądrza-
stych i brakiem bakterii ropotwórczych w płynie mózgowo-rdzeniowym (1).
W 2000 roku w Polsce stwierdzono w sumie 1697 przypadków lzom (2). Najczęstszym
czynnikiem etiologicznym są wirusy, w tym głównie enterowirusy, które wywołują około
90% omawianych neuroinfekcji u dzieci. W populacji dorosłych chorych odsetek ten wy-
daje się być mniejszy, jednak dane na ten temat w piśmiennictwie są niezwykle skąpe. Po-
za enterowirusami lzom może być wywołane także przez wirusy opryszczki, cytomegalii,
Epsteina-Barr, nagminnego zapalenia przyusznic, ospy wietrznej, różyczki, odry, kleszczo-
wego zapalenia mózgu, limfocytarnego zaplenia opon mózgowych i splotów naczyniowych,
HIV, grypy i paragrypy, przez prątki gruźlicy, krętki z rodzaju
Borrelia, Leptospira, Trepo-
nema
oraz przez pierwotniaki i grzyby (1).
Lzom traktowana jest jako choroba o łagodnym przebiegu i dobrym rokowaniu. Wy-
daje się jednak, że dotyczy to głównie dobrze zbadanej populacji dzieci, w której domi-
nują zakażenia enterowirusowe i przyzakaźne zaplenia opon mózgowych. W populacji
dorosłych częściej niż u dzieci obserwujemy limfocytowe zapalenia opon mózgowo-rdze-
niowych i mózgu o etiologii bakteryjnej (gruźlica, neuroborelioza) lub ciężkie zakażenia
wirusowe ośrodkowego układu nerwowego. Dodatkowo, liczne problemy i ograniczenia
diagnostyczne sprawiają, że ustalenie czynnika etiologicznego neuroinfekcji nie zawsze
440
A Piekarska, J Zboińska, W Szymczak
Nr 3
jest możliwe. W związku z tym podjęto próbę oceny epidemiologicznej grupy chorych na
lzom, a także przeprowadzono krytyczną ocenę procesu diagnostycznego w tych przy-
padkach.
CEL PRACY
1. Charakterystyka epidemiologiczna i kliniczna chorych na limfocytowe zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu w aspekcie prawdopodobnej etiologii choroby.
2. Ocena wnikliwości i skuteczności procesu diagnostycznego w przypadkach limfocyto-
wego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
MATERIAŁ I METODY
Grupa badana
Od 1stycznia 1996 r. do 31 sierpnia 2002 r. w Klinice Chorób Zakaźnych w Łodzi leczo-
no 77 dorosłych chorych z rozpoznaniem lzom. Stanowili oni grupę badaną. Lzom rozpo-
znano na podstawie objawów klinicznych zapalenia opon mózgowych i /lub mózgu, obec-
ności krwinek białych w rozmazie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz nie wyhodowania
z płynu mózgowo-rdzeniowego (pmr) bakterii ropotwórczych.
Metody badawcze
Dane kliniczne uzyskano retrospektywnie z historii chorób i wprowadzono je do wcze-
śniej przygotowanych ankiet.
W celu scharakteryzowania badanych chorych analizą objęto: etiologię choroby, płeć
i wiek chorych, porę roku w której doszło do zachorowania oraz przebieg choroby. Ocenę
przebiegu choroby przeprowadzono w oparciu o występowanie utraty przytomności, napa-
du drgawek oraz objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
obok typowych objawów zapalenia opon mózgowych i mózgu.
W celu oceny wnikliwości i skuteczności procesu diagnostycznego analizą objęto
wyniki badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego, liczbę i wyniki przeprowadzo-
nych badań metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego jak również
badań mikrobiologicznych i serologicznych płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy
(tab. I).
Analiza statystyczna
W celu określenia zależności między częstością występowania objawów klinicznych
przebiegu choroby a etiologią zastosowano test dokładny Fishera.
Wyniki badania parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego w zależności od etiologii po-
równano dwoma testami: parametryczną analizą wariancji (gdzie oceniano także jedno-
rodność wariancji w grupach – wariancje okazały się jednorodne), a także w celu pewne-
go rodzaju weryfikacji metody parametrycznej (ponieważ poszczególne grupy są różnolicz-
ne a niektóre z nich bardzo małoliczne) zastosowano nieparametryczną wersję analizy wa-
riancji, tj. test Kruskala-Wallisa. Wyniki analizy parametrycznej i nieparametrycznej oka-
zały się w pełni zgodne.
Przeprowadzone obliczenia pozwoliły na wyłonienie tych zmiennych i etiologii, które
w istotny sposób różniły się (p<0,05) od innych.
Nr 3
Diagnostyka limfocytowych zapaleń opon mózgowych
441
Tabela I. Badania mikrobiologiczne i serologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy zasto-
sowane u chorych na limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Table I.
Microbiologic and serologic tests of cerebrospinal fluid and blood serum used in pa-
tients with aseptic encephalomeningitis
Badanie
Materiał
Metoda
Przeciwciała anty-HSV
surowica
test ELISA
Przeciwciała anty-HSV
płyn mózgowo-rdzeniowy
test ELISA
Prątki kwasooporne
płyn mózgowo-rdzeniowy
metoda N-acetylocysteinowa
Prątki kwasooporne
płyn mózgowo-rdzeniowy
metoda izotopowa BACTEC
Prątki kwasooporne
płyn mózgowo-rdzeniowy
metoda genetyczna PCR
Przeciwciała anty-
Borrelia
surowica
test ELISA
Przeciwciała anty-
Borrelia
płyn mózgowo-rdzeniowy
test ELISA
Przeciwciała anty-
Listeria
surowica
odczyn aglutynacyjny
monocytogenes
z antygenami
somatycznymi O-I i II i O-V
Przeciwciała przeciw
płyn mózgowo-rdzeniowy
odczyn neutralizacji
enterowirusom (Coxackie,
w hodowli tkankowej
ECHO)
Izolacja enterowirusów
surowica
hodowla tkankowa wirusów
płyn mózgowo-rdzeniowy
cytopatogennych
kał
Przeciwciała przeciw
surowica
test ELISA
kleszczowemu zapaleniu
mózgu
Przeciwciała przeciw surowica odczyn aglutynacyjny
serotypom
Leptospira
z antygenami 16 serotypów
Leptospira
Badania obrazowe oun wykonano w Zakładzie Radiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjali-
stycznego im. Kopernika w Łodzi i w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej „Fantom” w Łodzi. Ba-
dania serologiczne: anty-HSV, anty-
Listeria
, przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu i hodowle
tkankowe w kierunku enterowirusów przeprowadzono w WSSE w Łodzi, badania w kierunku
prątków kwasoopornych – w Pracowni Diagnostyki Prątka w Szpitalu Chorób Płuc w Łodzi, ba-
dania metodą PCR – w Pracowni Biologii Molekularnej Wojewódzkiego Szpitala Chorób Za-
kaźnych w Warszawie oraz Instytucie Biologii PAN w Łodzi. Badania serologiczne w kierunku
leptospirozy wykonano w WSSE we Wrocławiu.
WYNIKI BADAŃ
Etiologia limfocytowego zapalenia opon mózgowych i mózgu
U 48 spośród 77 chorych (62,3%) nie ustalono czynnika etiologicznego choroby. U po-
zostałych 29 chorych (37,6%) etiologia została poznana. Szczegółowy rozkład etiologii
w badanej grupie oraz kryteria diagnostyczne przedstawia tabela II.
Epidemiologia badanej grupy
W skład grupy badanej wchodziło 36 mężczyzn (46,8%) i 41 kobiet (53,2%). Różnica
między odsetkiem kobiet i mężczyzn nie była istotna statystycznie.
442
A Piekarska, J Zboińska, W Szymczak
Nr 3
Tabela II. Etiologia limfocytowego zapalenia opon mózgowych i mózgu oraz kryteria ustalenia
rozpoznania
Table II.
Etiology and diagnostic criteria of aseptic encephalomeningitis
Etiologia
Liczba
chorych
Odsetek
chorych
Kryteria rozpoznania
Nieustalona
48
62,3%
ujemny wynik wszystkich swoistych badań lub brak ich
zlecenia
typowe cechy kliniczne
narastanie anty-HSV w surowicy i/lub w płynie
mózgowo-rdzeniowym (co najmniej 4-krotne)
obecność typowych zmian ogniskowych w badaniach
obrazowych
wywiad epidemiologiczny
narastanie miana swoistych przeciwciał w surowicy
i płynie mózgowo-rdzeniowym
wyniki badań mikrobiologicznych płynu mózgowo-
-rdzeniowego metodą BACTEC i/lub PCR
dobra odpowiedź na leczenie przeciwprątkowe gdy
wyniki wykonanych badań były ujemne a obraz
kliniczny sugerował etiologię gruźliczą
narastanie miana swoistych przeciwciał w surowicy
Opryszczkowe
zapalenie opon
i mózgu
8
10,3%
Boreliozowe
zapalenie opon
i mózgu
7
9,1%
Gruźlicze
zapalenie opon
i mózgu
6
7,8%
Listeriozowe
zapalenie opon
i mózgu
Świnkowe
zapalenie opon
mózgowych
Kleszczowe
zapalenie mózgu
3
3,9%
3
3,9%
typowy obraz kliniczny świnkowego zapalenia opon
mózgowych
2
2,6%
wywiad epidemiologiczny
narastanie miana swoistych przeciwciał w surowicy
Wiek chorych wahał się od 15 do 75 lat (średnia: 35 lat, odchylenie standardowe 15,3
roku, mediana 33 lata).
Zachorowania występowały częściej w miesiącach letnich (33 chorych; 42,9%) niż w po-
zostałych porach roku: zimą (18 chorych; 23,5%), jesienią (13 chorych; 17%) i wiosną (12
chorych; 15,6%).
Przebieg kliniczny choroby
U 14 z 77 chorych (18,2%) w przebiegu choroby doszło do utraty przytomności; w tym
u 6 z 48 chorych (12,8%), u których nie ustalono czynnika etiologicznego, w 4 przypadkach
zapalenia gruźliczego, w 2 przypadkach zapalenia opryszczkowego i w 2 przypadkach neu-
roboreliozy. U 7 spośród 77 chorych (9%) w przebiegu choroby wystąpił co najmniej jeden
napad drgawek. Wśród tych 7 chorych znajdowało się 4 chorych na opryszczkowe zapale-
nie mózgu, 2 chorych na zapalenie gruźlicze i jeden chory na zapalenie opon mózgowych
i mózgu o nieustalonej etiologii. U 9 spośród 77 chorych (11,7%) wystąpiły w przebiegu
lzom objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (oun). Wśród
Nr 3
Diagnostyka limfocytowych zapaleń opon mózgowych
443
4 chorych z tej grupy nie ustalono etiologii lzom, u jednego chorego rozpoznano opryszcz-
kowe zapalenie mózgu, u 5 chorych gruźlicze zapalenie mózgu.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
U wszystkich 77 chorych na lzom wykonano w pierwszej dobie hospitalizacji badanie
ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego. Wyniki badania zamieszczono w tabeli III. Nie
stwierdzono istotnych statystycznie różnic ilości komórek/mm
3
, stężenia białka oraz gluko-
zy w płynie w zależności od etiologii zapalenia.
Tabela III. Wyniki badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadkach zapaleń opon
mózgowych i mózgu o etiologii nieustalonej, opryszczkowej, gruźliczej,
B. burgdorfe-
rii
i
L. monocytogenes
Table III. Results of cerebrospinal fluid tests in patients with aseptic encephalomeningitis of
unknown etiology, herpes simplex etiology,
B. burgdorferii
and
L. monocytogenes
etio-
logy
Etiologia
Pleocytoza (mm
3
)
x
Stężenie białka (mg/dl) Stężenie glukozy (mg/dl)
SD mediana
x
SD mediana
x
SD mediana
Nieustalona 558,1 812,2
316
94,5 86,9
66
66,6 20,2
63,5
Opryszczkowe 572,1 645,7
250
87,3 50,2
78
69,2 15,3
69,7
zapalenie
opon i mózgu
Gruźlicze
376,3 286,2
352
133,5 116,6
97
43,3 36,5
37
zapalenie
opon
i mózgu
Boreliozowe
371 495,6
38
61,4 40,2
50
64,8 15,5
59
zapalenie
opon
i mózgu
Listeriozowe 1005 106,1
1005
122,5 112,5
122,5
45,0 19,8
45
zapalenie
opon
i mózgu
Świnkowe
644 132,2
673
104,6 4,24
96
48,3 4,04
46
zapalenie
opon
Kleszczowe
225 131,5
225
87
32,5
87
70
59,4
70
zapalenie
mózgu
x – średnia arytmetyczna, SD – odchylenie standardowe
Diagnostyka obrazowa
Tomografię komputerową głowy wykonano u 41 z 77 chorych (53,2%), w 30 przypad-
kach w badaniu nie wykazując odchyleń od stanu prawidłowego. U 5 chorych stwierdzono
ogniskowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (4 chorych na opryszczkowe za-
[ Pobierz całość w formacie PDF ]