Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci, Stomatologia, II rok, Medycyna ratunkowa, Medycyna ratunkowa
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
u dzieci
Dominique Biarent, Robert Bingham, Sam Richmond, Ian Maconochie,
Jonathan Wyllie, Sheila Simpson, Antonio Rodriguez Nunez, David Zideman
Wst˛ p
z nich nie było w ogóle resuscytowane poniewa˙ ra-
townik bał sie˛, ˙e zrobi im krzywde˛. Ta obawa wynika
z prze´wiadczenia, ˙e wytyczne dotycza˛ce resuscyta-
cji dzieci sa˛ inne. Głównym obszarem bada´ była mo-
˙liwo´´ wykorzystania tych samych wytycznych dla
wszystkich: zarówno dorosłych, jak i dzieci. Rozpocze˛-
cie resuscytacji przez ´wiadków zdarzenia znacza
˛
co
poprawia prze˙ywalno´´ [9, 10]. Istnieja˛ równie˙ silne
dowody oparte na zwierze˛cych modelach pediatrycz-
nych, ˙e nawet samo wykonywanie uciskania klatki
piersiowej lub wentylowanie powietrzem wydechowym
jest lepsze ni˙ nie robienie niczego [11].
PROCES OPRACOWYWANIA WYTYCZNYCH
Europejska Rada Resuscytacji — European Resuscita-
tion Council (ERC) wydała wytyczne dotycza
˛
ce za-
awansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci
(Paediatric Life Support — PLS) w 1994, 1998 i 2000
roku [1–4].Ostatnie wytyczne były oparte na Internatio-
nal Consensus on Science opublikowanym przez Ame-
rican Heart Association we współpracy z International
Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR).
Przygotowano i przeprowadzono serie˛ bada´ z za-
kresu resuscytacji, opartych na wiarygodnych fak-
tach naukowych, które zostały zebrane i opublikowa-
ne w sierpniu 2000 roku jako Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Car-
diovascular Care [5–6].
Wynika z tego, ˙e prze˙ywalno´´ mo˙na poprawi´, je-
´li ´wiadkowie zdarzenia, którzy do tej pory nic nie ro-
bili, zostana
˛
zache
˛
ceni do rozpocze
˛
cia resuscytacji, na-
wet je´li nie be
˛
da
˛
poste
˛
powa´ zgodnie z algorytmem
opracowanym dla dzieci.
Proces ten został powtórzony w latach 2004–2005,
czego efektem był CoSTR. Informacje w nim zawarte
zostały jednocze´nie opublikowane w
Resuscitaton
,
Circulation
i
Paediatrics
w listopadzie 2005 roku [7–8].
Grupa Robocza ERC do spraw PLS rozpatrzyła ten
dokument, poparła go literatura˛ naukowa˛ i w wytycz-
nych zarekomendowała ERC zmiany dotycza˛ce za-
awansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci.
Zmiany te przedstawione sa˛ w tym rozdziale.
Istnieja˛ jednak wyra´ne ró˙nice pomie˛dzy wyste˛puja˛-
ca
˛
zwykle u dorosłych sercowa
˛
przyczyna
˛
zatrzyma-
nia kra˛˙enia, a cze˛stsza˛ u dzieci przyczyna˛ oddecho-
wa˛ [12], dlatego oddzielny algorytm jest uzasadnio-
ny dla tych, którzy pracuja˛ z dzie´mi w stanach za-
gro˙enia ˙ycia (zazwyczaj sa˛ to osoby z wykształce-
niem medycznym). W zwia˛zku z tym osoby te wyma-
gaja˛ bardziej zaawansowanego szkolenia.
STOSUNEK UCI
´
NIE
˛
C
´
DO WENTYLACJI
ZMIANY W WYTYCZNYCH
Zalecenia ILCOR uzale˙niały stosunek uci´ nie˛´ klat-
ki piersiowej do ilo´ ci oddechów od faktu, czy obec-
ny jest jeden, czy wie˛cej ni˙ jeden ratownik. ILCOR
zaleca, aby ratownicy przedmedyczni, którzy zazwy-
czaj ucza
˛
sie
˛
techniki resuscytacji wykonywanej
przez jednego ratownika, byli uczeni stosowania 30
uci´ nie˛´ do 2 oddechów ratowniczych. Stosunek ten
jest taki sam jak w wytycznych dotycza˛cych resuscy-
tacji dorosłych i pozwala na szkolenie ka˙dego w te-
chnikach BLS, umo˙liwiaja˛c resuscytacje˛ dzieci z wy-
korzystaniem jak najmniejszej ilo´ ci dodatkowych in-
formacji. Dwóch lub wie˛cej ratowników, z obowia˛z-
kiem udzielenia pomocy, nale˙y uczy´ techniki 15 : 2,
co zostało zatwierdzone na podstawie bada´ na ma-
nekinach i zwierze˛tach [13–17]. Ta druga grupa, do
której typowo zalicza sie˛ osoby z wykształceniem
medycznym, powinna otrzyma´ rozszerzone szkole-
Wprowadzanie zmian w wytycznych było odpowie-
dzia˛ na nowe przekonywaja˛ce dowody naukowe,
a tam gdzie to mo˙liwe miało na celu uproszczenie
wytycznych, aby ułatwi´ nauczanie i zapamie˛tywanie.
Do tej pory brak było wiarygodnych dowodów nauko-
wych opartych na wynikach bada´ dotycza
˛
cych resu-
scytacji u dzieci. Niektóre wnioski musiały by´ opra-
cowane na podstawie prac do´ wiadczalnych na zwie-
rze˛tach, a inne na podstawie danych dotycza˛cych lu-
dzi dorosłych.
Opracowuja˛c aktualne wytyczne, poło˙ono du˙y na-
cisk na uproszczenie procedur. Nie ma zbyt du˙o da-
nych dotycza˛cych resuscytacji dzieci, gdy˙ wiele
109
Rozdział 6
nie, ukierunkowane szczególnie na resuscytacje
˛
pa-
cjentów pediatrycznych. Jakkolwiek nie ma ˙adnych
danych popieraja˛cych wy˙szo´ ´ któregokolwiek sto-
sunku wentylacji do masa˙u u dzieci, stosunki po-
mie˛dzy 5 : 1 i 15 : 2 były analizowane na podstawie
bada´ na manekinach, zwierze
˛
tach i modelach mate-
matycznych. Istnieje coraz wie˛ksza ilo´ ´ dowodów,
˙e stosunek 5 : 1 nie zapewnia wystarczaja˛cej liczby
uci´ nie˛´ [14, 18].
a˙ do wczesnej dojrzało´ci [19]. Za niemowle
˛
uznaje-
my dziecko poni˙ej 1. roku ˙ycia, dziecko natomiast
jest to pacjent pomie˛dzy 1. rokiem ˙ycia a okresem po-
kwitania. Zró˙nicowanie na niemowle˛ta i dzieci starsze
jest konieczne, poniewa˙ wyste˛puje kilka istotnych ró˙-
nic pomie
˛
dzy tymi dwiema grupami.
TECHNIKA UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ
Nie ma na pewno ˙ adnego usprawiedliwienia dla
u˙ ywania dwóch ró˙ nych techniki uci´ nie˛´ do wen-
tylacji u dzieci poni˙ ej lub powy˙ ej 8. roku ˙ ycia,
dlatego jednolita technika 15 : 2 do resuscytacji
prowadzonej przez kilka osób z wykształceniem
medycznym jest logicznie wynikaja˛cym uprosz-
czeniem.
Modyfikacja oparta na nowej definicji wieku umo˙li-
wia uproszczenie zalece´ dotycza˛cych uciskania
klatki piersiowej. Zalecenia dotycza˛ce wyznacze-
nia punktów do uci´ nie˛´ klatki piersiowej u nie-
mowla˛t sa˛ teraz takie same, jak u dzieci star-
szych. Istnieja˛ dowody, ˙ e zastosowanie poprze-
dnich zalece´ mogło spowodowa´ w rezultacie uci-
skanie nadbrzusza [20]. Technika uciskania klatki
piersiowej u niemowla˛t pozostała ta sama: dla jed-
nego ratownika technika dwóch palców, natomiast
dla dwóch lub wie
˛
cej ratowników technika dwóch
kciuków i dłoni obejmuja˛cych klatke˛ piersiowa˛
[21–25]. W przypadku starszych dzieci nie ma ju˙
podziału na technike˛ jednej lub dwóch dłoni [26].
Główny nacisk jest poło˙ ony na osia
˛
gnie
˛
cie odpo-
wiedniej głe˛boko´ ci uci´ nie˛´ z jak najmniejszymi
przerwami, przy u˙yciu jednej lub dwóch dłoni
w zale˙no´ ci od wyboru ratownika.
Nie ma ˙adnej korzy´ ci z tego uproszczenia, je´ li ra-
townicy przedmedyczni byliby uczeni zastosowania
innej techniki uci´ nie˛´ do wentylacji gdy jest ich
dwóch. Osoby maja˛ce obowia˛zek udzielenia pomocy
moga˛ u˙y´ techniki 30 : 2 je´ li sa˛ same, szczególnie
gdy nie osia
˛
gaja
˛
wystarczaja
˛
cej liczby uci´ nie
˛
´ z po-
wodu konieczno´ ci wykonywania naprzemiennie we-
ntylacji a uci´ nie˛´.
DEFINICJA WIEKU
AUTOMATYCZNE DEFIBRYLATORY ZEWNE˛TRZNE (AED)
Zastosowanie jednej techniki uci´ nie˛´ do wentylacji
u dzieci we wszystkich grupach wiekowych, wraz ze
zmiana˛ w zaleceniach obni˙enia dolnego limitu wie-
ku do zastosowania automatycznych defibrylatorów
zewne
˛
trznych AED sprawia, ˙e utrzymanie podziału
wytycznych na te dla dzieci powy˙ej i poni˙ej 8. ro-
ku ˙ycia jest zbyteczne. Ró˙nice pomie˛dzy resuscy-
tacja˛ dzieci i dorosłych sa˛ głównie oparte na ró˙nej
etiologii przyczyny zatrzymania kra˛˙enia, u doro-
słych przyczyna kardiologiczna jako pierwotna jest
cze˛stsza, u dzieci cze˛´ciej przyczyna kardiologiczna
jest przyczyna˛ wtórna˛. Pocza˛tek pokwitania, który
jest fizjologicznym ko´cem dzieci´stwa, jest najbar-
dziej logiczna
˛
granica
˛
dla górnego limitu wieku w wy-
tycznych pediatrycznych. Ułatwia to okre´ lenie gór-
nej granicy wieku w wytycznych, w przeciwie´stwie
do limitu w latach, poniewa˙ wiek mo˙e nie by´ zna-
ny w momencie rozpocze
˛
cia resuscytacji. Wyja´ nia-
ja
˛
c, niewła´ ciwe i niepotrzebne jest oficjalne ustana-
wianie pocza˛tku pokwitania je´li ratownicy sa˛ przeko-
nani, ˙e pacjentem jest dziecko, powinni u˙y´ wy-
tycznych dla pacjenta pediatrycznego.
Doniesienia opublikowane od czasu wydania Mie˛-
dzynarodowych Wytycznych Resuscytacji 2000 mówi-
ły o bezpiecznym i skutecznym u˙yciu AED u dzieci
poni˙ej 8. roku ˙ycia. Ponadto ostatnie badania po-
kazały, ˙e AED sa˛ w stanie dokładnie rozpozna´ za-
burzenia rytmu u dzieci i istnieje bardzo małe praw-
dopodobie´stwo aby zalecały defibrylacje˛ gdy jest
ona niewskazana [29, 30]. Wskutek tego zalecenia
u˙ycia AED zostały skorygowane i do grupy pacjen-
tów wła˛czono wszystkie dzieci powy˙ej 1. roku ˙ycia
[31]. Niemniej jednak, je´ li istnieje mo˙liwo´ ´, ˙e
AED trzeba be˛dzie u˙y´ u dzieci, nabywca powinien
sprawdzi´, ˙e działanie okre´ lonego modelu było te-
stowane pod ka˛tem zaburze´ rytmu wyste˛puja˛cych
u dzieci. Obecnie wielu producentów produkuje na
zamówienie dziecie˛ce elektrody samoprzylepne lub
dostarcza oprogramowanie standardowo obni˙aja
˛
ce
energie
˛
dostarczana
˛
przez urza
˛
dzenie do 50–75 J
[32]. Takie urza˛dzenia sa˛ zalecane dla dzieci pomie˛-
dzy 1. a 8. rokiem ˙ycia [33, 34]. Je´ li taki system
lub urza˛dzenie z re˛cznym wyborem energii jest nie-
doste˛pne, w przypadku dzieci powy˙ej 1. roku ˙ycia
mo˙na zastosowa´ niezmodyfikowane AED przezna-
czone dla dorosłych [35]. Nie ma aktualnie wystar-
czaja˛cych dowodów za lub przeciw u˙yciu AED
u dzieci poni˙ej 1. roku ˙ycia.
Je´li ´le oceniono wiek poszkodowanego i okazuje sie˛
on by´ młodym dorosłym szkoda be˛dzie niewielka, ja-
ko ˙e badania nad etiologia˛ wykazały, ˙e pediatryczne
przyczyny zatrzymania kra˛˙enia utrzymuja˛ sie˛ nadal
110
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci
DEFIBRYLATORY MANUALNE
dysfunkcji miokardium po defibrylacji ni˙ energie
jednofazowe [33, 34, 37–40]. Aby upro´ ci´ sekwen-
cje i utrzyma´ zgodno´ ´ z technikami BLS i ALS
u dorosłych, u dzieci zalecana jest strategia poje-
dynczej defibrylacji z u˙ yciem niewzrastaja˛cej daw-
ki energii 4 J/ kg (jednofazowej lub dwufazowej).
Rekomendacje z 2005 Consensus Conference
(C2005) dotycza˛ce leczenia migotania komór (VF)
i cze˛stoskurczu komorowego bez te˛tna (VT) u dzie-
ci zalecaja
˛
szybkie wykonanie defibrylacji. W za-
awansowanych zabiegach resuscytacyjnych u do-
rosłych zalecane jest wykonanie jednej defibryla-
cji, a naste˛pnie rozpocze˛cie BLS bez sprawdzania
te
˛
tna lub ponownej oceny rytmu (patrz rozdział 3).
Naste˛pstwem tej strategii pojedynczej defibrylacji
za pomoca˛ defibrylatora jednofazowego u doro-
słych jest zalecenie dostarczenia pocza˛tkowej daw-
ki energii wy˙ szej ni˙ poprzednio stosowane
(360 J zamiast 200 J) (patrz rozdział 3). Nieznana
jest najwła´ ciwsza dawka energii dla bezpiecznej
i efektywnej defibrylacji u dzieci, ale modele zwie-
rze˛ce i nieliczne kliniczne przypadki pediatryczne
pokazuja˛, ˙ e dawka wie˛ksza ni˙ 4 J/kg defibryluje
skutecznie z niemaja
˛
cymi znaczenia efektami
ubocznymi [27, 34, 36, 37]. Energie dwufazowe sa˛
co najmniej równie skuteczne i powoduja˛ mniej
KOLEJNO
´
C
´
POSTE˛POWANIA W PRZYPADKU
OBECNO
´
CI CIAłA OBCEGO W DROGACH
ODDECHOWYCH U DZIECI
Wytyczne dotycza˛ce poste˛powania w przypadku
obecno´ ci ciała obcego w drogach oddechowych
u dzieci (Foreign-Body Airway Obstruction — FBAO)
zostały uproszczone i ujednolicone z wytycznymi
poste˛powania u dorosłych. Zmiany te be˛da˛ omówio-
ne na ko´cu tego rozdziału.
W dalszej cze
˛
´ ci tekstu słowo rodzaju me
˛
skiego od-
nosi sie
˛
równie˙ do rodzaju ˙e´skiego, a słowo
„dziecko” dotyczy zarówno niemowle˛cia jak i dziec-
ka, chyba, ˙e be˛dzie podane inaczej.
111
Rozdział 6
6a. PODSTAWOWE ZABIEGI
RESUSCYTACYJNE U DZIECI
l
nie potrza
˛
saj niemowle
˛
ciem i dzieckiem, je´ li
podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcinka
kre˛gosłupa.
Kolejno´ ´ post˛powania
3a. Je´li dziecko odpowiada słowami lub porusze-
niem sie
˛
:
Ratownicy, którzy umieja˛ wykonywa´ BLS u doro-
słych i nie posiadaja˛ konkretnej wiedzy z zakresu
resuscytacji dzieci, moga
˛
u˙ ywa´ sekwencji dla do-
rosłych z zastrze˙eniem, ˙e powinni wykona´
5 pierwszych oddechów ratowniczych, a naste˛pnie
przez minute˛ wykonywa´ BLS zanim udadza˛ sie˛
po pomoc. (ryc. 6.1, patrz te˙ wytyczne BLS u do-
rosłych).
l
pozostaw dziecko w pozycji w jakiej je zastałe´
(pod warunkiem, ˙e jest ona dla niego bezpieczna),
l
oce´ jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby,
l
powtarzaj regularnie ocene˛ stanu ogólnego dziecka.
3b. Je´li dziecko nie reaguje:
Poni˙sza sekwencja ma by´ stosowana przez ratow-
ników z obowia˛zkiem udzielenia pomocy pracuja˛-
cych z dzie´mi w stanach zagro˙enia ˙ycia (zwykle
osoby z wykształceniem medycznym).
l
gło´no wołaj o pomoc,
l
udro˙nij drogi oddechowe dziecka poprzez od-
gie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy w naste˛puja˛-
cy sposób:
m
1. Upewnij sie˛, ˙e jest bezpiecznie zarówno dla cie-
bie jak i dla dziecka.
pocza˛tkowo w pozycji zastanej, umie´ ´ re˛-
ke˛ na czole dziecka i delikatnie odegnij je-
go głowe˛ ku tyłowi,
2. Sprawd´ reakcje˛ dziecka:
l
delikatnie potrza˛´ nij dziecko i zapytaj gło´ no:
„Czy wszystko w porza˛dku?”,
m
w tym samym czasie umie´ ´ opuszki palca
(lub palców) pod bródka˛ dziecka i unie´ ja˛;
nie naciskaj na tkanki mie˛kkie pod bródka˛,
bo mo˙esz spowodowa´ niedro˙no´ ´ dróg
oddechowych,
m
je´li wcia˛˙ masz trudno´ ci z udro˙nieniem
dróg oddechowych, spróbuj metody wysu-
nie˛cia ˙uchwy; połó˙ palce wskazuja˛ce oby-
dwu ra
˛
k za ˙uchwa
˛
dziecka, po jej bokach
i popchnij ja˛ do przodu,
m
obie metody moga˛ by´ łatwiejsze do wyko-
nania, je´ li dziecko zostanie delikatnie obró-
cone na plecy.
Je˙eli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, staraj
sie˛ udro˙ni´ drogi oddechowe, u˙ywaja˛c jedynie meto-
dy wysunie˛cia ˙uchwy. Je´li nadal jest to nieskutecz-
ne, zastosuj niewielkie odchylenie głowy do tyłu, do
momentu a˙ drogi oddechowe zostana˛ udro˙nione.
4. Utrzymuja˛c dro˙no´´ dróg oddechowych wzro-
kiem, słuchem i dotykiem oce´, czy wyste˛puja˛
prawidłowe oddechy poprzez przysunie˛cie swojej
twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowania jego
klatki piersiowej:
l
obserwuj ruchy klatki piersiowej,
l
słuchaj nad nosem i ustami dziecka szmerów
oddechowych,
Ryc. 6.1. Algorytm BLS u dzieci
l
poczuj ruch powietrza na swoim policzku.
112
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci
Patrz, słuchaj i staraj sie
˛
wyczu´ nie dłu˙ej ni˙
10 sekund zanim podejmiesz decyzje˛.
l
nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta-
mi usta dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma przecie-
ku powietrza,
5a. Je´li dziecko oddycha prawidłowo:
l
wykonaj powolny wydech do ust poszkodowane-
go trwaja
˛
cy ok. 1–1,5 sekundy, obserwuja
˛
c równo-
cze´ nie unoszenie sie˛ klatki piersiowej,
l
ułó˙ dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz
dalej),
l
sprawdzaj, czy oddech nadal wyste˛puje.
l
utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od-
su´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj,
czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,
5b. Je´li dziecko nie oddycha lub ma oddechy ago-
nalne (nieregularne, rzadkie oddechy):
l
ponownie nabierz powietrza i powtórz opisana˛
sekwencje˛ 5 razy; oce´ jako´ ´ oddechu obserwu-
ja˛c klatke˛ piersiowa˛ dziecka: powinna sie˛ unosi´
i opada´ jak przy normalnym oddechu.
l
delikatnie usu´ widoczne ciała obce moga˛ce
powodowa´ niedro˙no´´ dróg oddechowych,
l
wykonaj 5 pierwszych oddechów ratowniczych,
l
podczas wykonywania oddechów ratowni-
czych zwró´ uwage˛ na pojawienie sie˛ kaszlu
lub odruchów z tylnej ´ ciany gardła w odpo-
wiedzi na twoje działania; obecno´ ´ lub brak
tego typu reakcji stanowi cze˛´ ´ oceny obecno-
´ ci oznak kra˛˙enia; zostana˛ one opisane w dal-
szej cze˛´ ci rozdziału.
Oddechy ratownicze dla niemowla˛t powinny by´ wy-
konane w naste
˛
puja
˛
c sposób (ryc. 6.3):
l
umie´ ´ głowe˛ w pozycji neutralnej i unie´ bródke˛,
l
nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta-
mi usta i nos dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma
przecieku powietrza. Je´ li u starszego niemowle˛-
cia nie mo˙na obja˛´ ust i nosa, ratownik mo˙e
próbowa´ obja˛´ swoimi ustami albo tylko usta,
albo tylko nos niemowle˛cia (je´li tylko nos — nale-
˙y zacisna
˛
´ usta, aby powietrze nie wydostawało
sie˛ na zewna˛trz),
Oddechy ratownicze u dziecka powy˙ej 1. roku powin-
ny by´ wykonane w naste
˛
puja
˛
cy sposób (ryc. 6.2):
l
zapewnij odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy,
l
kciukiem i palcem wskazuja
˛
cym re
˛
ki le˙a
˛
cej na
czole zaci´ nij mie˛kkie cze˛´ ci nosa,
l
powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemow-
le
˛
cia przez 1–1,5 sekundy, w ilo´ci wystarczaja
˛
cej
do widocznego uniesienia sie˛ klatki piersiowej,
l
rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesie-
nie bródki,
l
utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od-
su´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj,
czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,
Ryc. 6.2. Wentylacja usta–usta u dzieci
Ryc. 6.3. Wentylacja usta–usta nos u niemowla˛t
113
[ Pobierz całość w formacie PDF ]