Zaburzenia psychiczne w przebiegu choroby Wilsona, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, III rok, Psychiatria i ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->PostępyPsychiatriiiNeurologii, 2000,9,suplement3 (11) 15-23Praca kazuistycznaCase reportZaburzenia psychiczne w przebiegu choroby Wilsona:opis dwóch przypadkówMental disorders in two patients with Wilson's disease: case reportEDYT AADAMSKA-WĘGRZVN,MAŁGORZATA LAUDAŃSKA-LAGODZIŃSKAEWA SCHAEFFER,Z I Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w WarszawieSTRESZCZENIE.Na podstawie dwóch przypad-ków choroby Wilsona, autorkiwskazująnatrudnoś­ci diagnostycznezwiązanez rozpoznaniem chorobyoraz zwłaściwymstosowaniemiróżnicowaniemefek-tów stosowanych leków neuroleptycznych (red.).SUMMARY.In their report on two cases of Wil-son 's disease the authors outline difficulties in diag-nosing this disease, as we!! as problems with appro-priate administration of neuroleptic drugs and dlffer-entiation of their effects (Ed.).Słowakluczowe: zaburzenia psychiczne / choroba Wilsona / opis przypadkówKey words:mental disorders / Wilson's disease / case reportW 1912 r. A. Kinner Wilson zapropono-wałdla rzadkiej choroby o charakterze ro-dzinnymnazwę postępującezwyrodnieniewą­trobowo-soczewkowe.Choroba Wilsona jestuwarunkowana genetycznie i przekazywanajako cecha autosomalnie recesywna. Rozwijasię najczęściej pomiędzy10 a 30 rokiemżycia.Jejistotą sązaburzenia transportu i gospo-darki miedzi.Miedźwchodzi wskładwieluenzymów i jestniezbędnaw katalizowanychprzez nie reakcjach.Wśródtych enzymównależy wymienić uksydazę cytochromową,tyrozynazę, dysmutazę ponadtlenkową,-hydroksylazębeta-dopaminy,ceruloplazminęioksydazęlizyny. Dotychczaswyodrębnionokilkabiałek zawierających miedź. Należądonich: erytrokupreina, cerebrokupreina, hepa-tokupreina, ceruloplazmina oraz metalotio-neina. Ceruloplazmina jestalfa2-globulinąsurowicy o masiecząsteczkowejok. 132000.W surowicy obecnych jest kilka rodzajówceruloplazmin,wykazującychpodobnewłaś­ciwościenzymatyczne. Znaczenie miedziw procesach enzymatycznychzwiązanychz utlenianiem iredukcjąpoznanezostałosto-sunkowo dobrze. Ponadto, przemiana miedzijestściśle związanazprzemianą żelaza,np.Cuwzmagawchłanianie żelazaz przewodupokarmowego.Miedźstanowiskładniknie-zbędnydoprawidłowejodnowy krwinek cze-rwonych oraz do osteogenezy. W warunkachprawidłowych miedź wchłania sięw górnymodcinku przewodu pokarmowego wilościokoło2-5 ng. W procesie tym bierzeudziałmało cząsteczkowe białkoerytrocytów - me-talotioneina. We krwi wrotnejwiąże sięz al-buminą, częściowoz aminokwasami i pepty-dami.Większość(60-90%)wchłoniętejmie-dzi wychwytujewątroba wiążąc jąnajpierwzmałocząsteczkowym białkiemcytozolu,zawierającymgrupy tiolowe. Zbiałkategoczerpią miedź różneorganelle komórkowew celu wytworzenia takichbiałek zawierają­cych ten metal, jak: oksydaza cytochromu C,mitochondrialna monoaminooksydaza i ce-ruloplazmina.Powstają też połączeniamiedzizbiałkamicytoplazmy - hepatokupreinai dysmutaza nadtlenku. Nadmiar miedzi jest16Edyta Adnmska-Węgrzyni innigromadzony w lizosomach albo wydalany dożółci,co stanowigłówną drogęeliminacji mie-dzi zwątroby. Prawidłowe stężenieCu w suro-wicy wahasięod 11,2 do 20,4 umol/l (70--130 ng%). Obecna w surowicymiedź związa­najest w 95-98% przezceruloplazminę,a tyl-ko w 2-5% przez albuminy i aminokwasy.Przypuszczasię, żew chorobie Wilsonawystępuje zwiększone wchłanianiemiedzi zeświatłajelit i zaburzone wydzielanie miedzizżółcią.Charakterystyczne jest zmniejszeniestężeniaw surowicy ceruloplazminy, czylialfa-globulinyzawierającejwcząsteczceosiematomów miedzi.Następstwem zaburzeńme-tabolizmu miedzi jest jejnieprawidłowegro-madzeniesięwwątrobie,mózgu, nerkachi rogówce.Wśródzmian morfologicznychwystępującychw chorobie Wilsonanależywymienić: marskość wieloguzkową wątroby,niewątroby,ostre zapaleniewątroby,pioru-nującezapaleniewątroby, przewlekłeagre-sywne zapaleniewątroby, niewydolność wąt­roby nierzadkopowikłana śpiączką wątro­bową.Objawy neurologicznemają najczęś­ciej charakter pozapiramidowy(drżenie,dys-tonie, atetoza,sztywność mięśniowa).Ob-jawy nerkowemogąklinicznieprzejawiaćsię nawracającymiinfekcjami dróg moczo-wych, objawamikłębuszkowegozapalenia ne-rek, kamicy nerkowej. Zaburzenia psychiczneomówionesąw dalszejczęścipublikacji.Postaćkliniczna chorobyzależywdużymstopniu od wieku pacjenta, w którymwystę­pująpierwsze objawy:powiększenieśledziony,zmianyrozmięk­nieniowe i torbielowate wobrębie jąderpod-stawnych mózgu, w tym szczególnie wjądrachsoczewkowatych, oraz brunatny lub szaro-zielonypierścieńKaysera-Fleischera, zloka-lizowany u podstawy rogówki [Wald iCzłon­kowska 1987].Obraz klinicznychoroby Wilsona charak-teryzujesię dużą różnorodnościąobjawów.Główne zespołyobjawów klinicznych do-tycząnajczęściejzaburzeń:wątrobowych,neurologicznych, psychiatrycznych. Uznajesię, żepierwszymi objawami chorobysą:- w 40% przypadków zaburzeniaczynnościwątroby,brzuszna(wątrobowa) występujenaogółw pierwszej dekadzieżycia.Kli-nicznie przebiega jakomarskość wątrobyzhepatosplenomegalią,bez objawówneurologicznych.2.Postać dziecięca występuje między8 a12r.ż.i charakteryzuJesię dystonią,ateto-zą,szybkim rozwojemsztywności mięś­niowej.3.Postać sztywnościowo-drżączkowapoja-wiasię między12 a 18r.ż. Dominującymobjawem klinicznym jestsztywnośćisła­biejwyrażone drżenia.4.Postać drżączkowa występujenaogółpo 18 r.z. W obrazie klinicznym domi-nujedrżenie,wzrostnapięcia mięśnio­wegowystępujezwyklepóźno[WaldiCzłonkowska1987].1.Diagnostyka.Badanie w lampie szczeli-nowej -pierścieńKaysera-Fleischera(złogimiedzi w rogówce) jest objawem patogno-monicznym,może byćnieobecny, np. w po-staciach czystowątrobowych.Standardowebadania pracowniane -może występowaćniedokrwistość,leukopenia, trombocytope-nia. Próbywątrobowew postaci neurolo-gicznejnajczęściej są prawidłowe,alemogąpojawić sięzaburzenia koagulacji. Badaniagospodarkimiedzią- w chorobie Wilsonastwierdzasię:Postać- w 40% zaburzenia neurologiczne,- w 15% zaburzenia psychiczne [Steirn1iebi Scheinberg 1964],- w 5% przypadkówmogą byćinne obja-wy, np.:niewydolnośćnerek, zaburzeniakostno-stawowe, zaburzeniamiesiączko­wania, poronienia[CzłonkowskaiCzłon­kowski 1992].Zaburzeniawątrobowe mogąklinicznieprzejawiać sięjako:bezobjawowepowiększe-Zaburzenia psychicznewprzebiegu choroby Wilsonałach17-obniżenie stężeniaceruloplazminy w su-rowicy,-wzmożeniewydalania miedzi z moczem,-obniżenie stężeniamiedzi w surowicy,- próbaczynnościowaz CUM jest koniecz-na, gdy na podstawiebadańgospodarkimiedziąniemożna postawićrozpoznaniaoraz zalecana - w przypadkach bezob-jawowych.Rokowanie.Rokowanie w przypadkach le-czonych jestpomyślne. Większośćchorychpowraca dopełnej sprawności.Wynikizależąodzaawansowania objawów. W przypadkachnieleczonych choroba prowadzi do niewydol-ności wątrobyi nieuchronnie dośmierci.Leczeniema na celuwiązanienadmiarumiedzi lub hamowania jejwchłaniania.- penicylamina (Cuprenil) jest lekiem naj-częściejstosowanym w dawkach 1,0 do2,0 g dziennie. Leczenie musibyćkonty-nuowane bez przerwy przezcałe życie,nawet poustąpieniuobjawów.- siarczan cynku (Zincteral)może byćsto-sowany zamiast 1?enicylaminy.- trietylenotetramina.Przeszczepywątroby można rozważaćw przypadkach zciężkim,niepoddającymsięleczeniu uszkodzeniuwątroby.Zapobieganie.Konieczne jest badanie ro-dzeństwai dzieci pacjentów. Stwierdzeniezaburzeńgospodarkimiedzią,nawet mimobraku objawów klinicznych wymaga odpo-wiedniego leczenia[CzłonkowskaiCzłon­kowski 1992].Zaburzenia psychiczneSą częstymobjawem choroby Wilsonaimogąnadługielatapoprzedzaćpojawieniesięzmian neurologicznych czywątrobo­wych. Nierzadko chorzybywająz tego po-wodu tygodniami hospitalizowani w oddzia-psychiatrycznych, Opisyzaburzeńspo-tykane wpiśmiennictwie sąbardzoróżno­rodne,począwszyodłagodnychform dociężkichpsychoz.Wg Sternlieba i Scheinberga [1964] pierw-szymi objawami klinicznymi choroby Wil-sona w przypadku 15% badanych pacjen-tówbyłyzaburzenia psychiczne,zaśu 25%zaburzenia psychicznepojawiły sięrówno-cześniez objawami neurologicznymi. Auto-rzy cipodają także, iżok. 50% pacjentówzrozpoznaną chorobąWilsona wymagaopieki psychiatrycznej. Podobnie Deningi Berrios [1989]zauważyli, że wśródbada-nych pacjentów 51 % wymaga opieki psy-chiatrycznej,zaś20% trafia do psychiatryprzed ustaleniemwłaściwegorozpoznania.Akil i wsp. [1991] opisaligrupę42 pacjen-tów.Wśródnich obserwowano objawy za-burzeńpsychicznych u 64,8%, z czegopoło­wabyłaleczona psychiatrycznie przed roz-poznaniem choroby Wilsona. W 1995 r.Akil i Brewer przebadaligrupę124 osób,wśródktórych dwie trzecie pacjentów prze-jawiałozaburzenia psychiczne,będącepierw-szymi objawami choroby Wilsona, a jednatrzecia badanej grupyotrzymywałaleczeniepsychiatryczne przed rozpoznaniem tej cho-roby. Rathbun [1996]przeprowadziłbada-nia na grupie 34 pacjentów,spośródktó-rychpołowęleczono psychiatrycznie, rów-nieżw warunkach szpitalnych, z powoduzaburzeńschizofrenopodobnych, depresji,zaburzeń lękowych,zanim rozpoznano cho-robęWilsona.Na podstawieprzegląduliteraturyzespołyzaburzeńpsychicznychwystępującew tej cho-robiemożna podzielićnanastępującegrupy[Dening 1985, Dening i Berrios 1989, 1990,Dening 1991, Akil i wsp. 1991, Akil i Brewer1995, Oder i wsp. 1991, Gajda 1995]:----zaburzeniaosobowościi zachowania,zaburzenia funkcji poznawczych,zaburzenia afektywne,psychozy schizofrenopodobne.18Edyta Adamska-Węgrzyni inniW obraziezaburzeń osobowościi zacho-waniawymienianesą: drażliwość, skłonnośćdo agresji i czynówaspołecznych, podatnośćnauzależnienia, wzmożenie popęduseksual-nego,niedojrzałośćemocjonalna,słabakon-trola impulsów. W grupiezaburzeńfunkcjipoznawczychopisujesię: osłabienie pamięcitrwałej, obniżeniezakresupamięcibezpo-średniej, obniżeniepoziomu werbalnegomyś­lenia abstrakcyjnego,obniżeniepoziomuwnioskowania przyczynowo-skutkowego, ob-niżenieprecyzji spostrzegania wzrokowego.Ocenazaburzeńpoznawczychmoże byćtrud-na z uwagi nawystępującezaburzenia mo-wy (dyzartria, afonia).Zaburzenia afektyw-newymieniane w literaturze to:labilnośćemocjonalna,zespołydepresyjne(równieżz próbami samobójczymi), rzadziej chorobaafektywna dwubiegunowa.Wśródpsychozschizofrenopodobnychnajczęściejopisujesięzespołyomamowo-urojeniowe(występujątudośćrzadko - u ok. 1%pacjentów), opisywa-norównieżpojedyncze przypadkizespołówkatatonicznych.Majaczenie i dezorientacjawystępującew zwyrodnieniuwątrobowo-soczewkowymuważane sąza przed terminalne objawy tejchoroby [Dering i Berrios1989].Zprzegląduliteratury wynika,że spośródzaburzeńpsychicznychnajczęściej występu­jązaburzenia zachowania iosobowościorazzaburzenia afektywne [Dening1985, 1991,Akiliwsp.1991].Zaburzenia poznawcze wgniektórych autorów niesązbyt nasilone[Dening1991,Akil i Brewer1995].Z innychzaburzeńpsychicznych w przebiegu chorobyWilsona opisywanorównieżprzypadek wy-stąpienia zaburzeńobsesyjno-kompulsyw-nych [Garnier1997]orazwspółwystępowa­nie choroby Wilsona ijadłowstrętupsy-chicznego [Gwirtsman1993].Dening i Berrios zaobserwowali,żezabu-rzeniomosobowościi zachowania u badanychpacjentówtowarzysząstosunkowoczęstoza-burzenia neurologiczne (dystonia, dyzartria,dysfagia), comoże sugerowaćorganicznetłotychzaburzeń[Dening i Berrios1989,Dening1991].Podobnie organicznegotła zaburzeńpsychicznychdoszukują sięinni autorzy [Gar-nier1997,Gwirtsman1993].Z kolei Oderi wsp. w1991r.przebadaligrupę45pa-cjentów i u wszystkich badanych pacjentówz objawami neurologicznymi zaobserwowaliwspóHstniejącezaburzenia nastroju.Liczni autorzyzwracają uwagęna zbytpóźnerozpoznawanie choroby Wilsonau pacjentów zdominującymiobjawami za-burzeńpsychicznych [Akil i Brewer1995,McDonald i Lake1995,Rathbun1996,Wal-ter i Lyndon1997].Ważnez punktu widze-nia rokowania jest wczesne postawieniewłaś­ciwej diagnozy. W przypadku pacjentów,u których pierwszymi objawami chorobysązaburzenia psychiczneczęstonie dochodzido postawieniawłaściwejdiagnozy. Pacjen-ci zwykletrafiajądo psychiatry, który zbytrzadkouwzględniaw diagnostyceróżnicowejzwyrodnieniewątrobowo-soczewkowe,zale-ca leczenie jedynie objawowezespołówpsy-chopatologicznych. Prowadzi to doopóźnie­niawłaściwegoleczeniaśrodkami chelatują­cymi i mawpływnapostępchoroby izwięk­sza ryzyko powstania zaawansowanychzmiannarządowych.Akil i Brewer[1995]zwróciliuwagę, żew badanej przez nich grupie postawieniewła­ściwejdiagnozyopóźnione byłoo1-5lat.Wczesne rozpoznanie iwdrożenieade-kwatnego leczenia hamujepostępchorobyoraz wwiększościprzypadkówwpływa ła­godząco bądźlikwiduje objawyzaburzeńpsy-chicznych. Wprzeglądzieliteratury z ostat-nich lat spotykasięopisy przypadków pacjen-tów z zaburzeniami psychicznymi, u którychwłączenielekówwpływającychna metabo-lizm miedzipowodowało znaczącąpopra-węstanu psychicznego. Modai i wsp.[1985]opisali przypadek pacjenta z zaburzeniamischizofrenopodobnymi, u którego poprawastanu klinicznegokorelowałazzastosowanądawkąpenicylaminy. Davis i Borde[1993]opisaliustąpienie zespołukatatonicznegopo zastosowaniuśrodków chelatującychi ben-zodiazepin. Inni autorzy zaobserwowali wy-cofaniesię zaburzeńpsychicznych uczęścipacjentów orazpoprawęw zakresie funkcjiZaburzenia psychicznewprzebiegu choroby Wilsona19poznawczych w okresie 1-21at systematyczne-gowłaściwegoleczenia [Akil i Brewer 1995].Inni autorzypodkreślają, żew badanej przezsiebie grupie pacjentów z nasilonymi objawa-mi psychotycznymi zastosowanie penicylami-ny w terapii znaczniezmniejszyłonasilenietych objawów do poziomu niewymagającegoużycianeuroleptyków [McDonaldiLake1995]. Opisanorównieżpacjenta zzespołemdepresyjnym opornym na leczenie TLPD,mianseryną,litem, u któregozadowalającerezultaty uzyskano dopiero po wprowadzeniutetratiomolibdatu [Walter i Linton 1997].OPIS PRZYPADKÓWPrzypadek 134-letnimężczyzna, żonaty,troje dzieciw wieku 11 lat, 9 lat, 4 lata,wykształcenieśrednietechniczne, naj starszy z czworga ro-dzeństwa,dwie siostry leczone psychiatrycz-nie, u jednej stwierdzonoschizofreniępara-noidalną,u drugiej -zespółparanoidalno--katatoniczny, rodzice pacjenta zdrowi.Pierwsze objawyzaburzeńpsychicznychzaobserwowano w maju 1996r.Pacjentstałsiębezczynny,małoaktywny,skarżył sięnazaburzenia snu i potencji. Objawom tym to-warzyszyłprzewlekleobniżonynastrój. Roz-poczętoleczenie ambulatoryjnezespołude-presyjnego. W trakcie leczenia (klomiprami-na, amitryptylina)wystąpiłazmiana obrazuchorobowego: pacjentprzejawiał nadmiernąaktywność, obniżonykrytycyzm,drażliwość,wybuchowość. Podjęto próbęleczenia litem.Z powodu znacznego nasileniazespołuma-niakalnego itrudnościwe wspó1pracy w le-czeniubyłhospitalizowany w klinice psy-chiatrii przez okres 2,5miesiąca.Podczas ho-spitalizacji zaobserwowanokolejną zmianęfazy choroby. Stosowano sole litu, amitryp-tylinę, fluwoksaminę, karbamazepinę.W trak-cie pobytuwystąpiłyobjawyzespołupar-kinsonowskiego, którewiązanoz leczeniemneuroleptykiem, z tego powodu konsultowanybyłprzez neurologa. Po wypisie ze szpitala,mimo przyjmowania zaleconych leków (imi-pramina, perazyna, karbamazepina), ob ser-wowanonarastające: drażliwość,konflikto-wość.Pacjentsnułnierealne plany,byłnie-krytyczny w ocenie swojegopostępowania.Utrzymywały się równieżwspomnianewcześ­niej objawy neurologiczne. W celu diagnostykinarastającychobjawów: spowolnienia psycho-ruchowego,amimiczności,rzadkiego mruga-nia, uogólnionejsztywności mięśniowej, drże­niakończyngórnychzostał przyjętyw sierp-niu 1997 r. dooddziałuneurologicznego. Napodstawie przeprowadzonychbadańustalonorozpoznanie choroby Wilsona.Stwierdzono: w lampie szczelinowejpierś­cieńKayisera-Fleischera,miedźw surowicy61 ngjl00 mI (norma 70-130),miedźw mo-czu 231 ngjdie (norma do 50), ceruloplazmi-na 1,1 mg% (norma 9,2-12,6).USG-wątro­ba wcałościniejednorodna, o budowie guz-kowej, liczne hiperechogeniczne obszary dośrednicy około12 mm o nierównych brze-gach. eT mózgu - miernie zaznaczone uogól-nione zaniki korowo-podkorowe.Rozpoczętopodawanie mianseryny w daw-ce 30 mg na noc.Włączono penicylaminęw dawce 6 x 250 mg.Zostałwypisany z zale-ceniem kontynuowania leczenia w poradnineurologicznej. Pomiesiącuznarastającymiobjawamidrażliwości przyjętyponownie dokliniki psychiatrycznej, gdzieprzebywał9 dni.W trakcie pobytu spokojny,podporządkowa­ny, dostosowany, nie obserwowanozachowańagresywnych. W badaniu NMR znalezionoognisko opodwyższonej intensywnościsygna-łuw obrazachT2-zależnychzlokalizowane wewzgórzach, konarachmózgu,jądrachsoczew-kowatych, charakterystyczne dla chorobyWilsona.Układkomorowy poszerzony, sy-metryczne poszerzenia przestrzenipłyno­wych nadpółkulamimózgu. Z powodu bra-kuwskazańdo dalszej hospitalizacji psy-chiatrycznejzostałprzeniesiony dooddziałuneurologicznego. Nasilenie objawów neurolo-gicznychutrzymywało sięnastałympozio-mie, natomiast po kilku dniach ponowniepacjentwystąpiło niepodporządkowanie,nauwagireagował agresją czynnąwobec per-sonelu. Do leczeniawłączonochlorproma-zynęw dawce do 300 mg, cospowodowało [ Pobierz całość w formacie PDF ]