Zaburzenia borderline, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, III rok, Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->PsychiatriaA K A D E M I A„PS Y C H I A T R I I”tom 8, nr 2, 64–78© Copyright 2011 Via MedicaISSN 1732–9841Agnieszka PopielSzkoła Wyższa Psychologii Społecznej w WarszawieZaburzenie osobowości z pogranicza— wyzwanie terapeutyczneBorderline personality disorder— therapeutic challengeArtykuł opracowany z ramach Programu PL0088 Mechanizmu Finansowego Islandii,Liechtensteinu i Norwegii oraz Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa WyższegoAbstractTreatment of borderline personality disorder frequently leads to hopelessness and helplessness attitudes in the-rapists. BPD patients are among most frequently hospitalized due to impulsivity and suicidal attempts (with a riskof committed suicide of 10%), but frequent hospitalizations do not lead to positive outcomes. Research oneffectiveness of psycho- and pharmacotherapy so far have not led to clear results reflected in treatment algori-thms. There is, however, the area of research that shows that effective treatments for BPD have been developedand might be disseminated after more solid empirical support is available.The paper presents an overview of state of art research on diagnosis, ethiology and treatment of borderlinepersonality disorder.Psychiatry 2011; 8, 2: 64–78key words:borderline personality disorder, diagnosis, treatment, cognitive-behaviouraltherapy, psychodynamic therapy, effectiveness, treatment algorithmsWstępZaburzenie osobowości z pogranicza wiąże sięz ogromnym cierpieniem i wieloletnim złym funk-cjonowaniem osób doświadczających go, ale tak-że — jak każda dolegliwość tej rangi — całegosystemu rodzinnego. Jest częstą przyczyną bezrad-ności lekarzy i psychoterapeutów. Badania prowa-dzone w ostatnich latach koncentrowały się naanalizie czynników mogących sprzyjać kształtowa-niu się osobowości z pogranicza, ocenie przebie-gu tego zaburzenia, a przede wszystkim skutecz-ności metod leczenia.Adres do korespondencji:dr n. med. Agnieszka PopielInterdyscyplinarne Centrum Genetyki Zachowania UWul. Stawki 5/7, pok. 12, 00–183 Warszawatel.: 509 127 858, faks: (22) 831 62 32e-mail: agnieszka.popiel@gmail.comZaburzenie osobowości z pogranicza— charakterystyka klinicznaSformułowanieborderline(„z pogranicza”) w odnie-sieniu do zaburzenia osobowości pojawiło się w psy-chopatologii na początku XX wieku dla określeniaosób, których sposób funkcjonowania wskazywał naistnienie dolegliwości psychicznych, jednak obowią-zujący wówczas w psychopatologii podział na zabu-rzenia psychotyczne i nerwicowe nie wystarczał doopisu tego rodzaju zaburzeń. Zgłaszające się do te-rapeuty osoby prezentowały często problemy wiążą-ce się z dużą wrażliwością emocjonalną, doświad-czaniem niezrozumiałego dla nich i trudno poddają-cego się kontroli wzbudzenia wegetatywnego, okre-sów niepokoju i smutku, czyli opisywały funkcjono-wanie typowe dla „neurotyków”, jak wówczas okre-ślano osoby z zaburzeniami lękowymi. Zarówno pod-64www.psychiatria.viamedica.plAgnieszka Popiel,Zaburzenie osobowości z pogranicza — wyzwanie terapeutyczneczas samej terapii, jak i w innych sytuacjach życio-wych zachowywały się często w sposób nietypowydla osób neurotycznych, odzwierciedlający specyficz-ne postrzeganie rzeczywistości przez pryzmat poczu-cia skrzywdzenia, podejrzliwości. Wyrazem tego by-wały przejściowe objawy — nastawienia, krótkotrwa-łe epizody urojeniowe, tendencje do samouszkodzeń,zachowań ryzykownych i impulsywnych prób samo-bójczych — które skłaniałyby klinicystę do zaliczeniaich do grupy zaburzeń psychotycznych (borderlineschizophrenia,schizofrenia pseudonerwicowa). Jed-nak sam przebieg dolegliwości, emocjonalność pa-cjentów, na którą składają się duża intensywnośćreakcji emocjonalnych (silne wyrażanie głównie smut-ku i złości), a także trudność z wyhamowaniem razwzbudzonej emocji, dotkliwe odczucia pustki z czę-stymi kryzysami tożsamości oraz sposób wchodze-nia w relacje z innymi, sugerowałyby bliskość zabu-rzeniom nerwicowym. Pojęcie „osobowość z pogra-nicza”, odwołujące się do koncepcji psychoanalitycz-nej (jako organizacja struktury osobowości) czy dopsychopatologii opisowej (jako zespół cech osobo-wości stanowiących bardzo różnorodną mieszaninęcech neurotycznych i psychotycznych), dobrze od-dają inne, bardziej współczesne sformułowania, ta-kie jak chociażby spopularyzowane przez amerykań-skiego psychiatrę Hagopa Akiskala określenie „sta-bilna niestabilność”. Również z punktu widzenia psy-chopatologii rozwojowej mamy do czynienia z „po-graniczem”. Objawy wymykają się użytecznemu kli-nicznie podziałowi na zaburzenia eksternalizacyjnei internalizacyjne, bowiem młodzi ludzie prezentująobjawy z obu stron: eksternalizacyjną impulsywność,a zarazem internalizacyjną tendencję do wahań na-stroju. Odróżnia to młode osoby cierpiące na osobo-wość z pogranicza zarówno od pacjentów o osobo-wości antyspołecznej (mieszczącej się w czysto eks-ternalizacyjnej grupie problemów, takich jak impul-sywność czy zaburzenia zachowania), jak i od osóbprzejawiających zaburzenia internalizacyjne — lęko-we czy depresyjne.Uwzględniając rozbieżności w wynikach badań epi-demiologicznych, można stwierdzić, że zaburzenieosobowości z pogranicza występuje u około 1–2%populacji, lecz już wśród pacjentów korzystającychz opieki ambulatoryjnej stanowi 10–15%, a wśród osóbhospitalizowanych z powodu zaburzeń psychicznych30–60% [1]. Dwie trzecie osób z tym zaburzeniemto kobiety. Gabbard sugeruje, że umowna reguła kli-nicystów „20:80” stosuje się zwłaszcza do pacjen-tów z osobowością z pogranicza (20 procent pacjen-tów pochłania 80 czasu, zasobów poznawczychi emocjonalnych terapeuty) [2]. Warto zauważyć, żetypowe dla osobowości z pogranicza cechy są cha-rakterystyczne dla czasów, w których żyjemy. W prze-ciwieństwie do schizofrenii czy depresji ani postaciebiblijne, ani szekspirowskie nie wykazują cech cha-rakteryzujących osobowości z pogranicza, a pierw-sze opisy tego typu zachowań sięgają XIX wieku.RozpoznawanieKryteria diagnostyczne obu systemów klasyfikacyjnychróżnią się na tyle, że mogłoby to być przyczyną roz-bieżnych danych epidemiologicznych dotyczącychrozpowszechnienia osobowości z pogranicza.Według InternationalStatistical Classification of Di-seases and Related Health Problems(ICD-10) zabu-rzenie osobowości z pogranicza jest podtypem oso-bowości chwiejnej emocjonalnie, której temperamen-talny trzon stanowi osobowość impulsywna, a do-datkowe cechy (dwie spośród pięciu) mogą skłaniaćdo rozpoznania osobowości z pogranicza [3].WDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders, Fourth edition, Text revision(DSM-IV-TR) niewyodrębnia się osobowości impulsywnej, do rozpo-znania osobowości z pogranicza wymagane jest speł-nienie 5 z 9 kryteriów diagnostycznych, impulsyw-ność nie musi więc dominować w obrazie klinicz-nym. W klasyfikacji tej występuje kryterium dziewią-te, którego nie ma w ICD-10. Brzmi ono: „Przemija-jące objawy paranoidalne lub poważne objawy dy-socjacyjne jako reakcja na stres” [1]. Brak zaliczeniatego kryterium do specyficznych dla osobowościz pogranicza objawów może skutkować nadmiernieczęstym rozpoznawaniem zaburzeń psychotycznychu osób z osobowością z pogranicza (tab. 1).Sama refleksja kombinatoryczna wskazuje na wielkąróżnorodność obrazu klinicznego osobowości z po-granicza (126 kombinacji objawów). Różnorodnośćta wiąże się jednocześnie z trudnościami diagno-stycznymi.Innym sposobem klasyfikowania problemów zgłasza-nych przez osoby z osobowością z pogranicza jestpogrupowanie objawów zaburzenia w domeny od-zwierciedlające obszary trudności w funkcjonowaniu.Wobec wątpliwości dotyczących występowania za-burzenia osobowości z pogranicza jako odrębnej jed-nostki nozologicznej przeprowadzono badania, któ-rych wyniki potwierdziły istnienie trzech skorelowa-nych wzajemnie głównych czynników: zaburzeńw relacjach interpersonalnych, dysregulacji emocjo-nalnej i dysregulacji behawioralnej [4].Robocza grupa ekspertów powołana w celu weryfi-kacji istniejących i opracowania nowych kryteriówwww.psychiatria.viamedica.pl65Psychiatria 2011, tom 8, nr 2Tabela 1.Porównanie kryteriów rozpoznawania zaburzenia osobowości z pogranicza według ICD-10i DSM-IV-TR (przedruk z [16] za zgodą Wydawcy)Table 1.Comparison of diagnosing criteria of borderline personality disorder according to ICD-10 andDSM-IV-TR (reprinted with permission of [16])ICD-10OSOBOWOŚĆ CHWIEJNA EMOCJONALNIETyp impulsywnyA. Spełnione ogólne kryteria zaburzeńosobowości (F60)B. Występują co najmniej trzy z następujących,(przy czym jednym z nich jest 2):1. wyraźna skłonność do impulsywnychdziałań bez uwzględniania ich konsekwencji2. wyraźna skłonność do kłótliwegozachowania i do konfliktów z innymi,w szczególności gdy impulsywne działaniasą udaremniane lub krytykowane3. łatwość wybuchania gniewem lubprzemocą, z niezdolnością do panowanianad gwałtownymi zachowaniami4. trudność podtrzymania działań, którenie wiążą się z natychmiastową nagrodą5. nastrój niestabilny i kapryśnyTyp z pograniczaWystępują co najmniej trzy objawy z kryteriumB dla typu impulsywnego oraz, dodatkowo,co najmniej dwa z następujących:1. niejasny lub zaburzony obraz samegosiebie, własnych celów i wewnętrznychpreferencji (w tym również seksualnych);2. skłonność do angażowania się wintensywne i niestabilne związki, częstoprowadzące do kryzysów emocjonalnych3. usilne próby uniknięcia doświadczeniaporzucenia4. powtarzające się groźby lub działaniasamouszkadzające5. stałe uczucie pustki wewnętrznejDSM-IV-TRZABURZENIE OSOBOWOŚCI Z POGRANICZAUtrwalony wzorzec niestabilności relacjiinterpersonalnych, obrazu „ja” i emocji orazznacznej impulsywności, który pojawia sięwe wczesnej dorosłości i ujawnia w różnychkontekstach, na co wskazuje co najmniej pięćz poniższych kryteriów:1. gorączkowe próby uniknięcia opuszczenia —rzeczywistego lub wyimaginowanego. Uwaga:nie uwzględniać zachowań samobójczychi samookaleczeń, o których mowa w kryterium 52. wzorzec niestabilnych i intensywnych relacjiinterpersonalnych, który cechuje na przemianskrajne idealizowanie i dewaluowanie innych;3. zaburzenie tożsamości: znaczący i trwały brakstabilności obrazu lub poczucia „ja”4. impulsywność w co najmniej dwóch potencjalnieszkodliwych dla jednostki obszarach aktywności(np. wydawanie pieniędzy, seks, nadużywaniesubstancji psychoaktywnych, nieostrożna jazda,napady obżarstwa). Uwaga: nie uwzględniaćzachowań samobójczych i samookaleczeń,o których mowa w kryterium 55. powtarzające się zachowania, gesty lub groźbysamobójcze bądź samookaleczenia6. niestabilność emocjonalna spowodowanasilną reaktywnością nastroju (np. silne stanydysforyczne, drażliwość lub lęk, trwające zwyklekilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)7. utrzymujące się poczucie pustki8. nieadekwatna silna złość lub trudności z jejopanowaniem (np. częste wybuchy złości,stałe odczuwanie złości, wielokrotne bójki)9. przemijające objawy paranoidalne lub poważneobjawy dysocjacyjne jako reakcja na stresdiagnostycznych w mającej się ukazać w 2012 rokuklasyfikacji DSM-V proponuje „rewolucję” w sposo-bie diagnozowania zaburzeń osobowości, która madotyczyć również osobowości z pogranicza. Wstęp-ne propozycje dotyczą połączenia klasyfikacji typo-logicznej i wymiarowej. Typ osobowości z pogra-nicza (nie: zaburzenie) określany byłby na podsta-wie oceny klinicysty, w jakim stopniu (skala 5-stop-niowa) wyodrębnione dla osobowości z pograniczacechy oddają funkcjonowanie badanej osoby. Cechypogrupowane byłyby w cztery obszary: negatywnejemocjonalności (labilność emocjonalna, depresyjność,niska samoocena, lęk przed separacją, samouszko-dzenia, lękowość), antagonizmu (wrogość, agresywnezachowania), rozhamowania (impulsywność), schi-zotymii (gotowość do dysocjacji) [5].66www.psychiatria.viamedica.plAgnieszka Popiel,Zaburzenie osobowości z pogranicza — wyzwanie terapeutyczneCelem zmian w DSM-V jest uwzględnienie i ograni-czenie problemów wynikających ze stosowania arbi-tralnie uznanych kryteriów DSM związanych z czę-stym współwystępowaniem wielu zaburzeń osobo-wości, niestabilnością kryteriów diagnostycznych dlawielu dotychczas wyodrębnianych zaburzeń.Diagnostyka różnicowai współwystępowanie zaburzeńDo czasu dopracowania kryteriów DSM-V diagno-styka odbywa się w ramach obowiązujących syste-mów klasyfikacyjnych. Obszary diagnostyki różnico-wej dotyczą przede wszystkim odpowiedzi na pyta-nie, czy — myśląc według systemu DSM-IV — mamydo czynienia z zaburzeniem osobowości z pograni-cza na osi II, a dodatkowo występuje rozpoznaniezaburzenia na osi I, czy też występujące u pacjentaproblemy dają się wyjaśnić wyłącznie diagnozą za-burzenia na osi I.Diagnostyka różnicowa dotyczy całego spektrum za-burzeń psychicznych. W wielu przypadkach decydu-jące (ale i najtrudniejsze) jest rozstrzygnięcie pierwot-ności pewnych objawów wobec innych. Na przykładsamouszkodzenia i nadużywanie substancji psycho-aktywnych mogą być rozumiane jako strategia radze-nia sobie z negatywnymi emocjami, których intensyw-ność dominuje w osobowości z pogranicza. Ze wzglę-du na długotrwały przebieg, obejmujący wiele aspek-tów funkcjonowania, współwystępowanie osobowo-ści z pogranicza oraz innych zaburzeń należy uznaćraczej za zjawisko typowe niż za wyjątek [4].Istnieje wiele modeli wyjaśniających współwystępo-wanie zaburzeń psychicznych — począwszy od arte-faktu, wynikającego z niedoskonałości kryteriów dia-gnostycznych, poprzez modele: podatności (uwraż-liwienia, np. zaburzenie osobowości z pograniczauwrażliwia na wystąpienie depresji), ciągłości (np.zaburzenie osobowości z pogranicza może być sub-klinicznym przejawem wolno rozwijających się za-burzeń afektywnych), komplikacji (np. zaburzenieosobowości z pogranicza może być konsekwencjądepresji w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym),wspólnego trzeciego czynnika (np. zarówno w etio-logii zaburzenia stresowego pourazowego, schizo-frenii, jak i osobowości z pogranicza można zaob-serwować doświadczenie przemocy w dzieciństwie)czy też model spektrum, gdzie oba zaburzenia mogąbyć wyrazem podobnej podatności genetycznej lubbiologicznej [4, 6]. W wielu zaburzeniach możnadoszukać się wspólnego podłoża etiologicznego.Na podobieństwo zaburzenia osobowości z pogra-nicza do schizofrenii i zaburzeń z kręgu schizofreniimogą wskazywać: podejrzliwość, przejściowe obja-wy paranoidalne, objawy dysocjacyjne, samouszko-dzenia. W diagnostyce różnicowej należy uwzględ-nić: ograniczenie w czasie objawów quasi-urojenio-wych, lepsze ogólne funkcjonowanie, „żywą” emo-cjonalność — brak objawów negatywnych w osobo-wości z pogranicza.Wspólne dla zaburzeń afektywnych i osobowościz pogranicza będą intensywne wahania nastrojui myśli samobójcze. Różnice dotyczą czasu utrzymy-wania się zmian nastroju — w osobowości z pogra-nicza zmienność dotyczy często godzin lub kilku dni,w zaburzeniach nastroju kryterium minimalnego cza-su utrzymywania się objawów to 2 tygodnie dla de-presji i minimum tydzień dla manii. W zaburzeniachnastroju pacjenci skarżą się na smutek, przygnębie-nie i/lub anhedonię, natomiast wyrażana wprost skar-ga na dotkliwe uczucie „pustki” charakteryzuje oso-bowość z pogranicza. Niektórzy autorzy postulowaliuznanie osobowości z pogranicza za podtyp zabu-rzenia afektywnego dwubiegunowego, zwłaszczatypu „o szybkiej zmianie faz”. Argumentem przeciwkowłączaniu osobowości z pogranicza do zaburzeńnastroju jest między innymi reakcja na farmakotera-pię — intuicyjnie logiczne stosowanie stabilizatorównastroju nie przyniosło oczekiwanych, równie wyra-zistych jak w zaburzeniach nastroju efektów terapeu-tycznych.Dwie trzecie osób z zaburzeniem osobowości z po-granicza spełnia również kryteria nadużywania sub-stancji psychoaktywnych. Osoby z zaburzeniem oso-bowości częściej rozpoczynają przyjmowanie substan-cji w młodym wieku i uzależnienie charakteryzuje sięu nich cięższym przebiegiem. Warto wspomniećo popularnym, choć nieznajdującym odzwierciedleniaw systemach klasyfikacyjnych konstrukcie: dorosłychdzieciach alkoholików (DDA). Wiele cech osobowo-ści z pogranicza uważanych jest przez terapeutówuzależnień za cechy charakteryzujące DDA.Współwystępowanie osobowości z pogranicza z za-burzeniami lękowymi dotyczy szczególnie zaburze-nia stresowego pourazowego (PTSD,post traumaticstress disorder).Wiele objawów PTSD występuje rów-nież w osobowości z pogranicza — objawy dysocja-cyjne, uczucie odrętwienia i pustki, wybuchy złości.Trauma, która z definicji jest warunkiemsine quanonrozpoznania PTSD, zajmuje też znaczące miej-sce w etiologii zaburzenia osobowości z pogranicza,a praca z traumą jest elementem większości terapiitego zaburzenia osobowości. Istnieją zwolennicypoglądu, że zaburzenie osobowości z pogranicza sta-nowi jedynie odmianę PTSD powstałą w reakcji nawww.psychiatria.viamedica.pl67Psychiatria 2011, tom 8, nr 2specyficzny rodzaj wydarzeń traumatycznych — dłu-gotrwałe nadużycia, zwykle w dzieciństwie, główniew sferze seksualnej, dokonywane przez sprawcówz kręgu rodzinnego ofiary. W latach 90. XX wiekutoczyła się żywa dyskusja na temat wprowadzeniaodrębnej kategorii diagnostycznej —complex PTSD.Postulowane kryteria diagnostyczne nakładały się naopis osobowości z pogranicza. Był to argument, któryzgodnie z zasadą brzytwy Ockhama, przeważył o nie-wprowadzaniu odrębnej kategorii diagnostycznejcomplex PTSDdo DSM-IV, a potem do DSM-IV-TR.Jak bowiem stwierdzono na podstawie wyników ba-dań, większość osób, o których można byłoby my-śleć w kategoriachcomplex PTSD,spełniała kryteriajednego lub obu istniejących już zaburzeń — PTSDi/lub zaburzenia osobowości z pogranicza [7].Jak podkreśla Parris, częstość doświadczeń trauma-tycznych stwierdzana u osób z osobowością z po-granicza nie wystarcza do uznania ich za przyczynęzaburzenia [2]. Obserwacje klinicystów nie uwzględ-niają bowiem osób, które pomimo doświadczeń trau-matycznych w dzieciństwie nie wykazują zaburzeńpsychicznych w wieku dorosłym. A zjawisko to wy-stępuje u 80% osób, które doświadczyły urazu, czyliodporność psychiczna — rezyliencja — jest raczejnormą. Co zatem wiadomo o przyczynach powsta-wania osobowości z pogranicza?EtiologiaWobec kosztów ponoszonych przez osoby cierpiącena osobowość z pogranicza i ich bliskich badaczenie ustawali w poszukiwaniach odpowiedzi na pyta-nie o przyczynę tego zaburzenia. Badano mózg —jego strukturę i funkcjonowanie w zaburzeniu oso-bowości z pogranicza. Testowano również hipotezyważne z punktu widzenia koncepcji psychologicz-nych. Za potencjalnych „sprawców” zaburzenia uzna-wano uwarunkowania genetyczne, zaburzenia rów-nowagi neurotransmiterów, zaburzenia strukturymózgu, urazy wczesnodziecięce i wreszcie — rodzajrelacji z rodzicami.Podejrzany nr 1 — genyBadania rodzin wskazują na zwiększone występowa-nie zaburzeń psychicznych u krewnych pierwszegostopnia, ale w przypadku osobowości z pograniczazjawisko to dotyczy raczej pewnych cech, na przy-kład impulsywności (częściej więc stwierdza się nad-używanie substancji psychoaktywnych lub osobowośćantyspołeczną) albo fluktuacji nastroju (rozpoznaniedepresji u krewnych osób z osobowością z pograni-cza). Poszukiwanie specyficznych genów doprowa-dziło co prawda do odkrycia częstszego występowa-nia krótkiej wersji genu transportera serotoniny orazgenu monoaminooksydazy A, ale zależności te wyja-śniają zaledwie 1% wariancji [4].Podejrzany nr 2 — struktura i funkcja mózgu,neuroprzekaźnikiW grupie podejrzanych neuroprzekaźników znalazłasię serotonina. Ani badania z zastosowaniem pomiarustężenia serotoniny w płytkach krwi, ani reakcji nastymulację układu serotoninergicznego czy określe-nie aktywności serotoninergicznej wybranych obsza-rów mózgu za pomocą neuroobrazowania (PET,po-sitron emission tomography)nie przyniosły rozstrzy-gających rezultatów. O ile wskazują one na związekaktywności serotoninergicznej z impulsywnościąi agresją, o tyle ich wyniki nie pozwalają na bardziejkonkretne wnioski, które wyjaśniłyby całą złożonośćobjawów psychopatologicznych obserwowanychw zaburzeniu osobowości z pogranicza.Z kolei badania struktury i funkcji mózgu za pomocąfunkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI,functional magnetic resonance imaging)wskazały nazwiększoną aktywność jądra migdałowatego — struk-tury odpowiedzialnej za wzniecanie emocji lęku, za-obserwowano także anomalie w funkcjonowaniu od-powiedzialnych za planowanie aktywności obszarówkory czołowo-oczodołowej. Zastosowanie fMRI dobadania objętości wybranych struktur mózgu zaowo-cowało wynikami wskazującymi na zmniejszenie ob-jętości struktur układu limbicznego — jądra migdało-watego i hipokampa, co może odpowiadać za zabu-rzenia w regulacji stanów emocjonalnych, które łatwowzbudzane, nie podlegają kontroli [4, 8].Podejrzany nr 3 — traumaJak wcześniej wspomniano, wielu pacjentów z oso-bowością z pogranicza relacjonuje doświadczeniatraumatyczne w dzieciństwie. Można tu jednak za-obserwować tendencyjność poznawczą klinicystówpolegającą na nadmiernym uogólnieniu wnioskówz praktyki klinicznej. Rozwojowi zaburzeń sprzyja niesamo przeżycie traumy (gdyż, jak wskazują wynikibadań epidemiologicznych — u większości osób do-świadczających traumy w dzieciństwie nie rozwijająsię zaburzenia psychiczne), ale rodzaj urazu, czastrwania, konsekwencje (jednokrotne nadużycie sek-sualne przez osobę obcąv.wieloletnie zmuszaniedziecka do odbywania stosunków seksualnych przezczłonka rodziny, „klaps” kilka razy w ciągu całegodzieciństwav.bicie z obrażeniami fizycznymi). Z dru-giej strony, doświadczenia traumatyczne występują68www.psychiatria.viamedica.pl [ Pobierz całość w formacie PDF ]