Zaburzenia rytmu serca i zatrzymanie krążenia, KSIĄŻKI, EPLS
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie
Krĥōenia
Krĥōenia
ROZDZIAÿ
ROZDZIAÿ
Cele:
Ten rozdziaþ stanowi przeglĢd zaburzeı rytmu serca i
zwiĢzanych z nimi stanw wymagajĢcych pilnego
leczenia.
Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik
powinien:
€
Opisaę prawidþowe EKG i zmiennoĻę
rytmu serca zwiĢzane z wiekiem
PRAWIDÿOWY
ELEKTROKARDIOGRAM
€
Rozpoznaę rŇne rodzaje
zagraŇajĢcych Ňyciu zaburzeı rytmu
serca
€
OdrŇnię rytmy do defibrylacji i rytmy
niedefibrylacyjne oraz znaę ich
leczenie
ZagraŇajĢce Ňyciu zaburzenia rytmu serca u dzieci
czħĻciej sĢ wynikiem jak przyczynĢ nagþej chororby.
Odmiennie niŇ u dorosþych, u ktrych pierwotnĢ
przyczynĢ jest choroba serca, u dzieci niewydolnoĻę
oddechowa i/lub krĢŇeniowa prowadzĢce do
niedotlenienia, kwasica i/lub niskie ciĻnienie krwi
tħtniczej sĢ najczħstszymi przyczynami zaburzeı rytmu
serca.
Rycina 6.1 Prawidþowe EKG
Pierwszy zaþamek (zaþamek P) odpowiada depolaryzaji
przdsionkw. Zespþ QRS przedstawia depolaryzacjħ
komr, natomiast repolaryzacja odzwierciedlona jest w
ocinku ST i zaþamku T (Rycina 6.1)
Dzieci z kardiomiopatiĢ, zapaleniem miħĻnia sercowego
lub po zabiegu kardiochirurgicznym z powodu wady
serca sĢ obarczone zwiħkszonym ryzykiem wystĢpienia
zaburzeı rytmu serca. Zaburzenia elektrolitowe lub leki,
w dawkach terapeutycznych albo toksycznych mogĢ
rwnieŇ byę przyczynĢ zaburzeı rytmu serca.
EKG wyraŇa tylko rozprzestrzenianie siħ pobudzenia
elektrycznego przez serce. Nie niesie ze sobĢ
informacji na temat skutecznoĻci skurczu miħĻnia
sercowego, perfuzju tkankowej czy stanu oglnego
dziecka.
W sytuacjach nagþych u dzieci, udzielajacy pomocy
musi w pierwszej kolejnoĻci udroŇnię drogi oddechowe,
zapewnię optymalnĢ wentylacjħ i natlenowanie
pacjenta, a w dalszej kolejnoĻci zaopatrzyę ukþad
krĢŇenia.
Decyzje co do leczenia mogĢ byę podjħte tylko po
szczegþowej ocenie stanu klinicznego dziecka.
Lecz pacjenta a nie monitor.
Monitorowanie elektrokardiograficzne powinno byę
czħĻciĢ oceny ukþadu krĢŇenia. Potwierdza ono
obecnoĻę zaburzeı rytmu serca i pozwala na
obserwowanie zmian rytmu serca w odpowiedzi na
zmiany w stanie pacjenta lub prowadzone leczenie.
Podczas oceny EKG waŇne jest rozpoznanie
ewewntualnych arkefaktw zapisu. OdþĢczenie elektrod
moŇe symulowaę asystoliħ, wibracje przenoszone przez
elektrody (np. podczas transportu) mogĢ przypominaę
zapis migotania komr. (Rycina 6.2)
Rycina 6.2 Zakþcenia w EKG mogĢ naĻladowaę asystoliħ lub migotanie komr
EPLS 63
Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie
Krĥōenia
PRAWIDÿOWY
ELEKTROKARDIOGRAM
1.
Rozdziaþ 6 Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie KrĢŇenia
Wiek
ĺrednia
Czuwanie
Gþħboki sen
Noworodek Î 3miesiħc
Ňycia (m)
140
85-205
80-140
3 m Î 2 lata (l)
130
100-190
75-160
2l Î 10l
80
60-140
60-90
>10l
75
60-100
50-90
Rycina 6.3 Prawidþowa czħstoĻę pracy serca w
zaleŇnoĻci od wieku i fazy czuwanie/sen
Brak tħtna jest zwiĢzany z asystoliĢ, aktywnoĻciĢ
elektrycznĢ bez tħtna (PEA), migotaniem komr (VF)
lub czħstoskurczem komorowym bez tħtna (VT) i
wymaga natychmiastowego podjħcia resuscytacji
krĢŇeniowo-oddechowej (CPR).
Zapis czħstoĻci pracy serca wyĻwietlany na monitorze,
moŇe rwnieŇ byę mylĢcy. W razie wĢtpliwoĻci, zawsze
lepiej zbadaę tħtno rħcznie.
W przypadku, kiedy pozycja elektrody jest prostopadþa
do osi depolaryzacji przedsionkw, zaþamek P nie jest
widoczny na monitorze. Prawidþowa czħstoĻę pracy
serca rŇni siħ w zaleŇnoĻci od wieku i stanu
ĻwiadomoĻci, wystħpowania gorĢczki lub blu (Rycina
6.3). Zobacz rwnieŇ uproszczone tablele z
prawidþowymi, w zaleŇnoĻci od wieku, wartoĻciami
czħstoĻci rytmu serca, oddechu i wartoĻci ciĻnienia
tħtniczego krwi (rozdziaþ 1).
Bradykardia jest najczħĻciej wynikiem niedotlenienia,
kwasicy i ciħŇkiej niewydolnoĻci krĢŇeniowej i moŇe
poprzedzaę zatrzymanie krĢŇenia. Bradykardia z
zdekompensowanym wstrzĢsem wymaga
natychmiastowego leczenia z natlenowaniem i jeŇeli
czħstoĻę pracy serca pozostaje mniejsza od 60/minutħ,
zewnħtrznego masaŇu serca (ECC). Te czynnoĻci
powinny byę przedsiħwziħte przed uŇyciem lekw
(adrenalina, atropina) albo Ļrodkw takich jak
stymulacja serca.
Tachykardia moŇe wynikaę z prawidþowej reakcji
organizmu na bl, gorĢczkħ, czy lħk, co jest przyczynĢ
wystĢpienia tachykardii (przyspieszenia) zatokowej (ST)
lub teŇ moŇe byę wynikiem zaburzeı rytmu takich jak
czħstoskurcz nadkomorowy (SVT) i czħstoskurcz
komorowy (VT). Dwie ostatnie nazywamy
tachyarytmiami. U dzieci najczħĻciej wystħpuje SVT.
Tylko SVT, ktremu towarzyszĢ objawy wstrzĢsu
wymagajĢ pilnych interwencji. JeŇeli ukþad krĢŇenia jest
stabilny, powinno siħ pilnie przekazaę dziecko do
odpowiedniego specjalisty, takiego jak kardiolog
dzieciħcy.
PostĪpowanie u dzieckiem z
PostĪpowanie u dzieckiem z
arytmiĥ
1. Czy pacjent ma tħtno?
Rycina 6.4 UþoŇenie elektrod do monitorowania EKG
Po ocenie i zabezpieczeniu A i B, krcej niŇ przez 10
sekund powinna byę oceniona obecnoĻę lub brak tħtna,
jednoczeĻnie szukamy oznak krĢŇenia (oddech, kaszel
czy ruch).
ZABURZENIA RYTMU SERCA
2. Czy pacjent jest we wstrzĢsie skompensowanym
lub zdekompensowanym?
JeŇeli tħtno jest obecne, udzielajĢcy pomocy powinien
ocenię prawidþowoĻę perfuzji. W tym celu oceniamy
stopieı przytomnoĻci, wypeþnienie tħtna, przepþyw przez
skrħ (czas nawrotu wþoĻniczkowego, temperatura
skry), obciĢŇenie wstħpne (brzeg wĢtroby, wypeþnienie
Ňyþ szyjnych), ciĻnienie tħtnicze krwi, czħstoĻę oddechu i
diurezħ.
Zaburzenia rytmu serca zwiĢzane z niewydolnoĻciĢ
krĢŇenia moŇna podzielię nastħpujĢco:
Brak tħtna = zatrzymanie krĢŇenia
Wolna czħstoĻę tħtna = bradykardia (rzadkoskurcz)
Szybka czħstoĻę tħtna = tachykardia (czħstoskurcz)
3. Czy czħstoĻę pracy serca jest szybka czy wolna?
OpierajĢc siħ na prawidþowych wartoĻciach czħstoĻci
pracy serca moŇemy zidentyfikowaę tachykardiħ lub
bradykardiħ.
EPLS 64
PostĪpowanie u dzieckiem z
arytmiĥ
Wiek
Tachykardia
Bradykardia
B (oddychanie)
< 1 roku
>180 bpm
<80 bpm
Dostarcz piħę oddechw ratowniczych za pomocĢ
worka samorozprħŇalnego z maskĢ (BVM) uŇywajĢc
moŇliwie najwyŇszego stħŇenia tlenu.
C (krĥōenie)
>1 roku
>160 bpm
<60 bpm
C (krĥōenie)
4. Czy zespoþy QRS sĢ szerokie czy wĢskie?
JeŇeli zespoþy QRS sĢ wĢskie (<0,08s) tachykardia jest
pochodzenia nadkomorowego. JeŇeli zespoþy QRS sĢ
szerokie (>0,08s) to, chociaŇ u dzieci bardziej
prawdopodobne jest ich pochodzenie nadkomorowe, to
arytmia powinna byę traktowana jako pochodzenia
komorowego chyba, Ňe udowodni siħ jej nadkomorowe
pochodzenie.
Oceı oznaki krĢŇenia i rytm serca (sprawdŅ obecnoĻę
tħtna na duŇej tħtnicy, przez nie wiħcej niŇ 10 sekund).
Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej i kontynuuj na
przemian z wentylacjĢ dodatnim ciĻnieniem w stosunku
15: 2 (30:2 przy jednym ratowniku).
Rozpocznij monitorowanie rytmu serca podþĢczajĢc
kardiomonitor; rħczny lub automatyczny defibrylator.
Zapewnij dostħp donaczyniowy tak szybko jak to
moŇliwe.
ĤCE
ZATRYMANIU KRĤŌENIA
ĤCE
ZATRYMANIU KRĤŌENIA
Kiedy brak oznak krĢŇenia powinno siħ rozrŇnię dwa
typy rytmw (patrz Rycina. 6.12 i 6.13):
Rytmy niedefibrylacyjne (
Najczħstszym rytmem towarzyszĢcym zatrzymaniu
krĢŇenia u dzieci jest bradykardia, ktra degeneruje do
asystolii. PoczĢtkowymi rytmami serca
zarejestrowanymi u dzieci, u ktrych doszþo do
zatrzymania krĢŇenia w warunkach
zewnĢtrzszpitalnych, Oddziaþu Ratunkowego i w
warunkach szpitalnych byþy asystolia lub rŇne formy
bradyarytmii czħsto z szerokimi zespoþami QRS.
Rytmy niedefibrylacyjne (Nie VF/VT)
Nie VF/VT)
1. Asystoliħ charakteryzuje caþkowity brak czynnoĻci
elektrycznej i mechanicznej serca (Rycina 6.5); brak
jest jakiejkolwiek czynnoĻci komr, ale
sporadycznie w EKG moŇe byę widoczna czynnoĻę
przedsionkw. WaŇne jest szybkie sprawdzenie
sprzħtu, wzmocnienia i wybranego odprowadzenia
EKG (þyŇki/elektrody).
Czħstoskurcz komorowy bez tħtna i migotanie komr
czħĻciej stwierdzano u pacjentw z wrodzonymi wadami
serca. Im starsze dziecko tym bardziej prawdopodobne
jest, Ňe rytmem towarzyszĢcym zatrzymaniu krĢŇenia
bħdzie migotanie komr.
2. AktywnoĻę elektryczna bez tħtna (PEA) jest
stanem klinicznym, charakteryzujĢcym siħ
zorganizowanĢ czynnoĻciĢ elektrycznĢ i brakiem
wyczuwalnego tħtna. Czħsto jest odzwierciedleniem
krytycznego stanu miħĻnia sercowego, przy
znacznym jego niedotlenieniu i kwasicy, krtko
przed wystĢpieniem asystolii. W EKG czħsto
obserwujħ siħ wolnĢ czynnoĻę serca, z szerokimi
zespoþami QRS, u dziecka, ktre naraŇone byþo
przez dþugi czas na niedotlenienie lub
niedokrwienie.
W zatrzymaniu krĢŇenia u dzieci poczĢtkowe
postħpowanie obejmuje (Ryciny 6.12 i 6.13).
A (drogi oddechowe)
Otwrz i utrzymuj droŇne drogi oddechowe.
Rycina 6.5 Asystolia
Rycina 6.6 Grubofaliste migotanie komr
EPLS 65
RYTMY TOWARZYSZ
RYTMY TOWARZYSZĤCE
Rytmy niedefibrylacyjne (
A (drogi oddechowe)
Rozdziaþ 6 Zaburzenia Rytmu Serca i Zatrzymanie KrĢŇenia
Rycina 6.7 Drobnofaliste migotanie komr
Rycina 6.8 Czħstoskurcz komorowy
€
Po 2 minutach, przerwij na chwilħ, aby sprawdzię
rytm serca na monitorze. JeŇeli na monitorze rytm
jest nieobecny (asystolia) lub brak zmiany rytmu
zatrzymania krĢŇenia, podejmij natychmiast RKO.
JeŇeli jest obecny zorganizowany rytm, sprbuj
wyczuę tħtno.
PEA moŇe wystĢpię w wyniku odwracalnych przyczyn,
skutkujĢcych nagþym upoĻledzeniem rzutu serca.
WaŇne jest wykluczenie i leczenie tych potencjalnie
odwracalnych przyczyn (patrz algorytm
zaawansowanych zabiegw resuscytacyjnych u dzieci).
Rytmy defibrylacyjne (VF/VT bez
Rytmy defibrylacyjne (VF/VT bez
tĪtna)
€
Adrenalina podana doŇylnie moŇe byę powtrzona,
co 3-5 minut; w praktyce oznacza to jej podawanie,
co kaŇdĢ drugĢ pħtle algorytmu (Rycina 6.13).
1. Migotanie komr (VF) jest chaotycznĢ,
zdezorganizowanĢ seriĢ depolaryzacji (Rycina 6.6 i
6.7), w ktrej þatwo dostrzegalna jest
nieprawidþowoĻę zaþamkw i zespoþw. Skurcz
komr nie wystħpuje, w zwiĢzku z tym nie ma fali
tħtna. VF wystħpuje w 3,8-19% zatrzymaı krĢŇenia
u dzieci, czħstoĻę wystħpowania wzrasta z wiekiem.
VF jest rytmem zatrzymania krĢŇenia i moŇe
wystĢpię w przypadku znacznego niedotlenienia,
niedostatecznej perfuzji wieıcowej, w nabytej lub
wrodzonej wadzie serca, w zaburzeniach
elektrolitowych, hipotermii lub zatruciu lekami (np.
digoksyna, trjcykliczne antydepresanty).
Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania
krĢŇenia (4H i 4T) powinny byę zidentyfikowane i
leczone. Niektre z nich (np. hipowolemia, odma
prħŇna, tamponada osierdzia) mogĢ byę, chociaŇ w
czħĻci skorygowane poprzez podanie bolusa pþynw w
iloĻci 20 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidw.
Odma prħŇna i tamponada osierdzia bħdĢ takŇe
wymagaþy ostatecznego leczenia (patrz Rozdziaþ 9).
Powinna zostaę zmierzona temperatura ciaþa dziecka i
natychmiast wykonane (idealnie przy þŇku) badania
glukozy, elektrolitw i stanu gospodarki kwasowo-
zasadowej.
Leczenie VF i VT bez tĪtna (rytmy
2. Czħstoskurcz komorowy bez tħtna (VT) nie
wystħpuje czħsto u dzieci. Charakteryzuje siħ
regularnym rytmem komr o czħstoĻci 120-400
uderzeı na minutħ i szerokimi zespoþami QRS w
zapisie, ale tħtno jest niewyczuwalne (Rycina 6.8).
Przyczyny sĢ podobne do tych powodujĢcych
migotanie komr i jest to rwnieŇ rytm zatrzymania
krĢŇenia.
Leczenie asystolii i PEA (rytmy
Leczenie VF i VT bez tĪtna (rytmy
defibrylacyjne)
NajwaŇniejszym czynnikiem determinujĢcym przeŇycie
w tych rytmach zatrzymania krĢŇenia jest szybka
defibrylacja (zobacz Rozdziaþ 7).
Leczenie asystolii i PEA (rytmy
niedefibrylacyjne)
Defibrylacja powinna zostaę wykonana, kiedy tylko
dostħpny jest defibrylator. Wentylacja, natlenowanie,
uciskanie klatki piersiowej i dostħp doŇylny powinny byę
wykonane szybko, ale nie mogĢ opŅniaę defibrylacji.
€
Dostarcz jedno wyþadowanie 4J/kg. Bez oceny
rytmu, ani badania tħtna natychmiast podejmij RKO.
RKO i Adrenalina sĢ kluczowe w postħpowaniu w
zatrzymaniu krĢŇenia z towarzyszĢcĢ asystoliĢ lub PEA.
€
Po 2 minutach, przerwij na chwilħ, aby sprawdzię
rytm serca na monitorze/defibrylatorze. JeŇeli na
monitorze nadal widoczny jest rytm defibrylacyjny,
dostarcz kolejne wyþadowanie (4J/kg) i przez
kolejne 2 minuty prowadŅ RKO
€
Rozpocznij RKO i podaj adrenalinħ tak szybko, jak
tylko uzyskasz dostħp donaczyniowy.
€
Zalecana dawka adrenaliny przy podaniu doŇylnym
to 10mcg/kg (0,1ml/kg roztworu 1:10000). JeŇeli nie
ma dostħpu naczyniowego, a zaþoŇona jest rurka
intubacyjna moŇna podaę 100 mcg/kg dotchawiczo,
do czasu uzyskania dostħpu
doŇylnego/doszpikowego (maksymalnie jeden raz).
EPLS 66
Rytmy defibrylacyjne (VF/VT bez
tĪtna)
Leczenie VF i VT bez tĪtna (rytmy
defibrylacyjne)
Leczenie asystolii i PEA (rytmy
niedefibrylacyjne)
Rycina 6.9 Bradykardia zatokowa
Rycina 6.10 Blok przedsionkowo komorowy III
stopnia (caþkowity)
BRADYARYTMIA
€
Pod koniec 2 minut, przerwij na chwilħ, aby
sprawdzię rytm serca na monitorze. JeĻli
zorganizowany rytm nie zostaþ przywrcony podaj
Adrenalinħ w dawce 10 mcg/kg i natychmiast
dostarcz trzecie wyþadowanie 4J/kg. Adrenalina
bħdzie rozprowadzona po krĢŇeniu podczas RKO
podjħtej po trzeciej defibrylacji
Objawowa bradykardia u dzieci czħsto jest
spowodowana przez niewydolnoĻę oddechowĢ lub
krĢŇeniowĢ. Niedotlenienie, kwasica, niskie ciĻnienie
tħtnicze krwi, hipotermia i hipoglikemia mogĢ tþumię
normalnĢ czynnoĻę serca i zwalniaę przewodzenie w
tkankach serca (Rycina 6.9). Niedotlenienie powinno
byę brane pod uwagħ jako przyczyna chyba, Ňe
udowodni siħ, Ňe jest inaczej. Sporadycznie nadmierna
stymulacja nerwu bþħdnego (np. wywoþana przez
odsysanie lub w czasie intubacji) lub uraz oĻrodkowego
ukþadu nerwowego mogĢ powodowaę bradykardiħ.
€
RKO powinna byę kontynuowana przez kolejne 2
minuty, ale tym razem, jeĻli nadal na monitorze
widoczne jest VF/VT bez tħtna podaj doŇylny bolus
5mg/kg amiodaronu, przed czwartĢ defibrylacjĢ.
Niemowlħta i dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych
sĢ obciĢŇone zwiħkszonym ryzykiem dysfunkcji wħzþa
zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego,
wtrnego do uszkodzenia wħzþa przedsionkowo-
komorowego lub innych czħĻci ukþadu
bodŅcoprzewodzĢcego (Rycina 6.9). Wszystkie wolne
rytmy powodujĢce niestabilnoĻę hemodynamicznĢ
powinny byę natychmiast leczone.
€
JeŇeli dziecko pozostaje w VF/VT bez tħtna,
defibrylacje energiĢ 4J/kg powinny byę rozdzielane
2 minutami RKO, natomiast adrenalina powinna byę
podawana, co kaŇdĢ drugĢ pħtlħ defibrylacja -2
minuty RKO.
€
JeĻli po 2 minutach od defibrylacji sprawdzany jest
rytm i na monitorze pojawia siħ rytm
niedefibrylacyjny i jest on zorganizowany sprbuj
zbadaę tħtno.
Leczenie bradykardii
€
Nie prbuj badaę tħtna podczas 2 minut RKO po
defibrylacji chyba, Ňe pacjent zamanifestuje oznaki
powrotu spontanicznego krĢŇenia.
Istotna klinicznie bradykardia jest definiowana, jako
czħstoĻę pracy serca <60/min lub nagþe obniŇenie
czħstoĻci pracy serca powodujĢce niewystarczajĢcĢ
perfuzjħ systemowĢ. Wymaga ona natychmiastowego
leczenie nawet, jeĻli ciĻnienie tħtnicze krwi jest
prawidþowe.
Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania
powinny byę poszukiwane i korygowane (4H i 4T).
JeĻli defibrylacja byþa skuteczna, ale VF/VT bez
tħtna nawrciþ, powinna byę podjħta RKO, podany
amiodaron i dostarczona defibrylacja takĢ samĢ
energiĢ, ktra byþa skuteczna, w przywrceniu
rytmu. NaleŇy rozpoczĢę ciĢgþy wlew amiodaronu
(patrz Rycina 6.13)
Wstħpne leczenie powinno, tak jak zawsze, rozpoczĢę
siħ udroŇnieniem drg oddechowych i zapewnieniem
optymalnego natlenowania 100% tlenem i wentylacji
dodatnim ciĻnieniem. Uciskanie klatki piersiowej jest
konieczne, jeĻli rytm serca nie przyspieszy powyŇej
60/min i sĢ objawy niewydolnoĻci krĢŇenia lub doszþo do
zatrzymania krĢŇenia (Rycina 6.15 Algorytm leczenia
zaburzeı rytmu serca). Szczeglnie waŇne jest to u
niemowlĢt, u ktrych rzut serca bardziej zaleŇy od
czħstoĻci jego pracy, jak od objħtoĻci wyrzutowej.
JeĻli stan dziecka nie ulegnie szybkiej poprawie,
przystĢp do podania lekw. Tlen jest lekiem pierwszego
rzutu, nastħpnym jest adrenalina.
EPLS 67
RADYARYTMIA
[ Pobierz całość w formacie PDF ]