Zaburzenia przewodnictwa, Kardiologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 4, 211–215
E K G W P R A K T Y C E
Redaktor działu: dr hab. n. med. Rafał Baranowski
Zaburzenia przewodnictwa
Magdalena Kosydar, Rafał Baranowski
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
WPROWADZENIE
Zaburzenia przewodnictwa na wszelkich poziomach
można rozpoznawać nieinwazyjnie tylko na podstawie
badania elektrokardiograficznego (EKG). Z tego powo-
du jest to bardzo ważny element diagnostyki. Trzeba
pamiętać, że jest pozbawiony możliwości weryfikacji roz-
poznania, na przykład poprzez oznaczenie biomarke-
rów lub wykonanie mniej lub bardziej dostępnych ba-
dań, takich jak badanie echokardiograficzne, tomogra-
fia komputerowa (CT,
computed tomography
) czy rezonans
magnetyczny (MRI,
magnetic resonance imaging
). Prawi-
dłowa diagnostyka wraz z oceną kliniczną pozwalają
podjąć odpowiednie decyzje terapeutyczne (lub decyzję
o ich zaniechaniu). Prześledźmy trzy przypadki.
odczuwania dolegliwości przez chorego; przesuw 25 mm/
/s. Co widzimy? Rytm zatokowy o częstości około 76/min
oraz niemiarowość zespołów QRS.
Zadajmy sobie ważne pytanie: ile załamków P widać
w tym zapisie EKG? Jest ich 10 — najlepiej ich szukać na
drugim kanale. Najtrudniej zauważyć ósmy załamek P —
„modyfikuje” załamek T w szóstym zespole QRS. Zespo-
łów QRS jest 8, czyli — mówiąc językiem księgowych —
mamy „manko”. Prześledźmy, dlaczego. Pierwsze 3 ze-
społy to najprawdopodobniej pobudzenia zatokowe
przewodzone ze stopniowo wydłużającym się odstępem
PQ. Czwarty załamek P nie przewodzi się, czyli są obec-
ne cechy bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia
typu Mobitz I. Następny, czwarty, zespół QRS pojawia się
po załamku P, ale z podejrzanym opóźnieniem. Zwróćmy
uwagę, że piąty załamek P pojawia się po dłuższej przer-
wie. Co jest jej przyczyną? Ta przerwa to dwukrotność
odstępu PP, a to oznacza, że można rozpoznać blok zato-
kowo-przedsionkowy. Zatem pacjent, oprócz bloku
przedsionkowo-komorowego, ma również blok zatoko-
wo-przedsionkowy, czyli występują u niego zaburzenia
przewodnictwa na dwóch poziomach. Kolejne ewolucje
przewodzą się z wydłużaniem PQ, a ósmy załamek P nie
przewodzi się. Kolejny epizod bloku przedsionkowo-
-komorowego, czyli „manko” — 8 zespołów QRS przypa-
dające na 10 załamków P — ma swoje wytłumaczenie.
Zespoły QRS cechują się prawidłowym czasem trwa-
nia 85 ms. Graniczny czas trwania odstępu QT wynosi
400 ms (QTc 450 ms). Należy przypuszczać, że wolna
i „nierówna” praca serca u tego chorego jest spowodowa-
na blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu
PRZYPADEK 1.
Dotychczas zdrowy 39-letni pacjent, nieprzyjmu-
jący leków, zgłosił się do lekarza zaniepokojony wolną
i „nierówną” pracą swojego serca. Spoczynkowy zapis
EKG był prawidłowy, ale pacjent nie odczuwał wów-
czas żadnych zaburzeń pracy serca, dlatego wykona-
no rejestrację EKG metodą Holtera.
Na rycinie 1 widać fragment zapisu — można rzec,
kluczowy dla diagnostyki — wykonanego w okresie
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Rafał Baranowski
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej
i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej
Instytut Kardiologii
ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa
tel.: 0 22 815 40 14, faks: 0 22 343 45 02
e-mail: rbaranowski@ikard.pl
Copyright © 2009 Via Medica, ISSN 1733–2346
211
www.chsin.viamedica.pl
 Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 4
Rycina 1.
Mobitz 1 i nasilana występującym okresowo blokiem za-
tokowo-przedsionkowym.
Blok zatokowo-przedsionkowy należy różnicować
z zahamowaniem zatokowym. Blok przedsionkowo-ko-
morowy II stopnia typu Mobitz 1 trzeba różnicować z blo-
kiem typu Mobitz 2, w którym odstęp PQ jest zawsze sta-
ły. Powinno się również zawsze sprawdzić, czy nieprze-
wiedzione załamki P są załamkami zatokowymi, czy też
załamkami przedwczesnymi, dodatkowymi. Zupełnie
zmienia to rozpoznanie na przedwczesne pobudzenia
przedsionkowe, zablokowane. Miarowość/niemiarowość
załamków P należy sprawdzać cyrklem, a nie „na oko”.
Oko, jako bardzo słaby jakościowo narząd wzroku, daje
się łatwo oszukać — sprawdzajmy cyrklem!
Przyczyną zaburzeń przewodzenia u tego pacjenta
może być:
•
blok wrodzony (bardzo mało prawdopodobny w tym
przypadku);
•
zmiany zwyrodnieniowe układu przewodzącego;
•
choroba niedokrwienna serca;
•
zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia
i wsierdzia;
•
wady serca;
•
kardiomiopatia;
•
nowotwory serca;
•
kolagenozy;
•
niedoczynność tarczycy;
•
hiperwagotonia (np. u sportowców);
•
podwyższone stężenie potasu w surowicy.
Proces chorobowy powodujący zaburzenia przewo-
dzenia rzadko ogranicza się do samego węzła zatokowe-
go, obejmując również — jak w tym przypadku — węzeł
przedsionkowo-komorowy.
W powyższym przypadku mamy do czynienia z osobą
do tej pory zdrową, nieprzyjmującą żadnych leków i nie-
zgłaszającą żadnych niepokojących objawów, z wyjątkiem
bradykardii i nierównej pracy serca. Bradykardia niepowo-
dująca zaburzeń hemodynamicznych wynikających ze
zmniejszenia rzutu minutowego oraz niegrożąca, ze wzglę-
du na swój charakter, napadami Morgagniego-Adamsa-
-Stokesa (MAS) nie wymaga leczenia objawowego. Jed-
nak, ze względu na dość nagłe pojawienie się objawów, ko-
nieczne jest dokładne ustalenie przyczyn bradykardii, po-
nieważ mogą wymagać odpowiedniego postępowania.
Dotyczy to przede wszystkim zwolnienia czynności węzła
zatokowego w wyniku zwiększonego napięcia nerwu błęd-
nego w przebiegu podrażnienia ośrodków mózgowych
i nagłego wzrostu ciśnienia w tętnicy głównej.
W związku z tym konieczne jest zebranie dokładne-
go wywiadu dotyczącego przebytych chorób, obecnych
dolegliwości i, jeżeli są ku temu przesłanki, skonsultowa-
nie pacjenta z neurologiem, a także określenie rodzaju,
zakresu oraz intensywności aktywności fizycznej. Jeżeli
dysponujemy poprzednimi zapisami EKG, należy je po-
równać z aktualnymi, by ocenić ewentualną progresję za-
burzeń przewodzenia związanych z możliwym postępem
zmian zwyrodnieniowych układu przewodzącego. Ko-
nieczne jest wykonanie kontrolnych badań laboratoryj-
nych w celu wykluczenia, na przykład, hiperkaliemii lub
cech stanu zapalnego oraz badań wirusologicznych
w celu wykluczenia, na przykład, boreliozy oraz w kie-
runku chorób reumatycznych i chorób tarczycy. Trzeba
również wykonać badanie echokardiograficzne, by wy-
kluczyć organiczną chorobę serca, oraz elektrokardiogra-
ficzną próbę wysiłkową w celu oceny występowania za-
burzeń rytmu, przewodnictwa, jak również diagnostyki
212
www.chsin.viamedica.pl
 Magdalena Kosydar, Rafał Baranowski,
Zaburzenia przewodnictwa
choroby wieńcowej. Jeżeli wyniki wszystkich powyż-
szych badań będą prawidłowe, należy przyjąć, że powyż-
sze zaburzenia przewodzenia są spowodowane wzmożo-
nym napięciem nerwu błędnego, jak się to dzieje u zdro-
wych, wytrenowanych osób.
Leczenie powyższych zaburzeń przewodzenia po-
winno być przyczynowe. Jeśli nie towarzyszą im objawy,
nie ma konieczności doraźnego stosowania podskórnie
atropiny lub doustnie efedryny. W ostrym bloku zatoko-
wo-przedsionkowym spowodowanym zapaleniem mię-
śnia sercowego skuteczna może być kortykoterapia, którą
w przypadku pojawienia się zespołów MAS stosuje się kil-
ka razy dziennie. Niekiedy, w przypadkach objawowych
opornych na leczenie, może zachodzić konieczność cza-
sowej lub trwałej elektrostymulacji serca.
•
6 pierwszych pobudzeń zatokowych przewiedzio-
nych ze stałym, wydłużonym odstępem PQ równym
280 ms — blok przedsionkowo-komorowy I stopnia;
•
po szóstym pobudzeniu zatokowym brak przewodze-
nia przedsionkowo-komorowego (brak zespołów QRS,
blok zaawansowany), a następnie pojedyncze pobudze-
nie o nieco innym kształcie i czasie trwania 130 ms.
Jakie jest pochodzenie tego zespołu QRS? Jest to albo
zastępcze pobudzenie komorowe, albo pobudzenie zatoko-
we przewiedzione z tak zwaną aberracją IV fazy (aberracja
spowodowana dłuższą przerwą w przewodzeniu). Nie roz-
strzygniemy tego jednoznacznie. Trzy ostatnie zespoły QRS
są poszerzone i mają jeszcze inny kształt; przed każdym
z nich jest widoczny załamek P. To ponownie trudny do
interpretacji fragment EKG. Trzeba rozważyć dwie możli-
wości — pobudzenia przewiedzione z zaburzeniami prze-
wodnictwa śródkomorowego oraz wstawkę zastępczych
pobudzeń komorowych (związanych z blokiem przedsion-
kowo-komorowym III stopnia). Druga możliwość automa-
tycznie wykluczałaby rozpoznanie pobudzenia zastępcze-
go w szóstej ewolucji (inna morfologia, inny cykl). Czas
trwania odstępów PQ w tych 3 ewolucjach nie jest jedna-
kowy (co przeczyłoby koncepcji, że są to przewiedzione
zespoły QRS), ale również zespoły QRS nie są miarowe, co
przeczy koncepcji rytmu zastępczego. Zapis jest zbyt krót-
ki, aby dokonać jednoznacznego rozpoznania. Odstęp QT
wynosi 320 ms (QTc 413 ms).
Etiologia zaburzeń przewodzenia w tym przypad-
ku jest podobna do etiologii zaburzeń przewodzenia
w pierwszym przypadku, jednak stopień zaawansowania
PRZYPADEK 2.
Pacjent w wieku 56 lat, dotychczas zdrowy, nieprzyj-
mujący żadnych leków, zgłosił się do lekarza z powodu
stanów przedomdleniowych. Spoczynkowy zapis EKG
był prawidłowy.
We fragmencie zapisu z 24-godzinnej rejestracji EKG
metodą Holtera, przy przesuwie 25 mm/s, ponownie wi-
dać „manko” w bilansie załamków P i zespołów QRS. Za-
łamków P jest tym razem 18, a zespołów QRS — 9 i na
dodatek o trzech różnych morfologiach (ryc. 2). Na pod-
stawie tego zapisu można stwierdzić:
•
tachykardię zatokową 100/min;
•
początkowo zespoły QRS o prawidłowym czasie trwa-
nia 80 ms;
Rycina 2.
213
www.chsin.viamedica.pl
 Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 4
świadczy o zdecydowanie większym stopniu nasilenia
procesu chorobowego. W związku z objawami kliniczny-
mi i nasilonymi zaburzeniami przewodzenia, grożącymi
wystąpieniem zespołów MAS, konieczna jest natychmia-
stowa hospitalizacja chorego i przeprowadzenie diagno-
styki w warunkach szpitalnych.
W pierwszej kolejności, poza dokładnym zebraniem
wywiadu dotyczącego przebytych chorób oraz obecnych
dolegliwości, konieczne jest: oznaczenie markerów świe-
żej martwicy mięśnia sercowego, by wykluczyć zawał
serca (mało prawdopodobny) jako przyczynę objawów
(pamiętajmy o braku typowych objawów oraz o tym, że
spoczynkowy zapis EKG był prawidłowy), wykonanie
jonogramu, oznaczenie parametrów stanu zapalnego
i przeprowadzenie badań w kierunku kolagenoz i chorób
tarczycy oraz badań wirusologicznych. Konieczne jest
wykonanie badania echokardiograficznego, by wyklu-
czyć organiczną chorobę serca oraz, w przypadku wyklu-
czenia świeżej martwicy mięśnia sercowego, elektrokar-
diograficznej próby wysiłkowej, w celu diagnostyki cho-
roby wieńcowej, i ewentualnie koronarografii.
W przypadku nasilenia się zaburzeń przewodzenia
z towarzyszącymi objawami klinicznymi konieczne będzie
dalsze leczenie na oddziale intensywnej opieki kardiolo-
gicznej. Podstawową metodą leczenia niebezpiecznej bra-
dykardii jest sztuczna stymulacja endokawitarna. Tech-
nika sztucznej stymulacji, która zostanie użyta, zależy od
rodzaju schorzenia podstawowego oraz stopnia zagroże-
nia życia. W bradykardii rokującej zupełne wyleczenie
postępowaniem z wyboru jest stymulacja czasowa z uży-
ciem rozrusznika przyłóżkowego, za pomocą elektrody
wprowadzonej do prawej komory przez żyłę obwodową.
Dotyczy to przede wszystkim bradykardii wikłającej świe-
ży zawał serca. Rzadziej wskazaniem do stymulacji okre-
sowej w trybie nagłym są następstwa ostrego zapalenia
mięśnia sercowego. Stymulację z rozrusznika przyłóżko-
wego stosuje się również jako metodę wstępną w przy-
padkach wymagających stałej stymulacji, w których za-
grożenie życia napadami MAS lub powikłaniami hemo-
dynamicznymi nie pozwala zwlekać z rozpoczęciem le-
czenia do czasu wszczepienia stałego rozrusznika serca.
Natomiast dokładna lokalizacja miejsca uszkodzenia
układu przewodzącego jest możliwa wyłącznie za pomocą
rejestracji EKG potencjałów pęczka Hisa uzyskanej w ba-
daniu elektrofizjologicznym. Blok przedsionkowo-komo-
rowy II stopnia, zaawansowany lub III stopnia z poszerzo-
nymi zespołami QRS (obraz bloku odnogi), przemawia za
przerwaniem przewodzenia na poziomie odnóg pęczka
Hisa. Rytm jest wolny, niestabilny, ze skłonnością do asy-
stolii, z napadami MAS. Powstania tego typu bloku może
nie poprzedzać pojawienie się bloku niższego stopnia.
U tego pacjenta, po wykonaniu koniecznej diagnostyki
w zależności od ustalonych przyczyn, konieczne będzie
ustalenie wskazań do implantacji stałego układu stymu-
lującego serca.
PRZYPADEK 3.
Pacjent bez istotnych dolegliwości, nieprzyjmujący
leków, zgłosił się do lekarza z powodu bradykardii. Spo-
czynkowy zapis EKG był prawidłowy.
W 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera, przy
przesuwie 25 mm/s, widać po raz kolejny „manko” w bi-
lansie P-QRS (ryc. 3). Ile jest załamków P? Na pierwszy
rzut oka jest ich 9. Pamiętajmy jednak o tym, by „rzucać
okiem” na EKG więcej niż jeden raz… Co zatem widać na
„drugi rzut oka”, czyli po uważniejszym przypatrzeniu się
Rycina 3.
214
www.chsin.viamedica.pl
 Magdalena Kosydar, Rafał Baranowski,
Zaburzenia przewodnictwa
zapisowi? Załamków P jest 13, a zespołów QRS — 6. Warto
dokładnie obejrzeć załamki T drugiej, trzeciej, czwartej
i piątej ewolucji QRST oraz porównać załamki T w tych
ewolucjach z pierwszą i ostatnią ewolucją. W tych dwóch
są one inne, o mniejszej amplitudzie. W załamkach T
w ewolucjach drugiej, trzeciej, czwartej i piątej są „ukry-
te” przedwczesne załamki P. Po prostu są to pary przed-
wczesnych pobudzeń przedsionkowych. Po ewolucjach
drugiej, trzeciej i czwartej zostały zablokowane, zaś po
piątej pierwszy załamek P nie przewiódł się, a drugi
przewiódł się z wydłużonym PQ.
Zespoły QRS cechują się prawidłowym czasem trwa-
nia wynoszącym 80 ms. Przyczyną bradykardii są w tym
przypadku pobudzenia rytmu przedsionkowego ekoto-
powego, które — depolaryzując węzeł zatokowy — powo-
dują zwolnienie rytmu. Powyższy obraz należy różnico-
wać z blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia 2:1,
w którym załamki P pojawiają się w równych odstępach,
natomiast co drugie pobudzenie przewodzi się do komór.
Ocena „na oko” mogłaby doprowadzić do tego błędnego
rozpoznania. Pamiętajmy zatem o używaniu cyrkla i nie
dowierzajmy oczom.
215
www.chsin.viamedica.pl
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]