Zagro¿enia bakteryjne dla cz³owieka pochodz¹ce z mleka surow(1), IV rok, Artykuły zwierzęta gospodarskie
[ Pobierz całość w formacie PDF ] A WETERYNARIA W PRAKTYCE WETERYNARIA W PRAKTYCE RTYKUŁ KONGRESOWY prof. dr hab. Jan Twardoń, lek. wet. Agnieszka Gonet, lek. wet. Michał Zdunek Katedra i Klinika Rozrodu, Chorób Przeżuwaczy oraz Ochrony Zdrowia Zwierząt, Wydział Medycyny Weterynaryjnej Akademii Rolniczej we Wrocławiu „Mleko jest pokarmem najbliższym doskonałości” – to stwierdzenie Hipokratesa – ojca medycyny – jest wciąż aktualne. Zagrożenia bakteryjne dla człowieka pochodzące z mleka surowego Surowe mleko i przetwory z niego otrzymywane to produkty spożywcze najbardziej uniwersalne i pełnowarto- ściowe, o wysokiej wartości odżywczej. Białko mleczne jest bardzo dobrze przy- swajalne ze względu na korzystny skład aminokwasów egzo- i endogennych. Produkty otrzymywane z mleka są źró- dłem witamin z grupy B: B 1 , B 2 , B 6 , B 12 , kwasu foliowego, kwasu pantotenowe- go, biotyny i niacyny oraz witamin A, E i D. Są one również źródłem wapnia, magnezu i potasu oraz dostarczycielem energii. Niestety, mleko oprócz swoich niekwestionowanych wartości stanowi również poważne zagrożenie dla zdro- wia człowieka. Mleko surowe jest wspa- niałym środowiskiem rozwoju i odżyw- ką dla wielu drobnoustrojów, które mogą być chorobotwórcze zarówno dla człowieka, jak i dla zwierząt. Drobno- ustroje patogenne mogą do mleka su- rowego dostawać się kilkoma drogami. Najczęściej pochodzą one z organizmu zwierzęcia, z powierzchni strzyków, ściółki, sprzętu do udoju, wody, paszy i gleby. Również człowiek obsługujący zwierzęta jest źródłem zakażenia mle- ka. Z prowadzonych przez wiele lat analiz wynika, że głównym źródłem wie- lu patogennych dla człowieka bakterii, wyizolowanych z mleka surowego, jest gruczoł mlekowy, w którym toczy się proces chorobowy ( mastitis ). Zapalenie gruczołu mlekowego jest najczęstszą i najdroższą jednostką chorobową krów mlecznych. Może ono obejmować na- wet 30-50% krów w stadzie. Skutkiem toczącego się procesu chorobowego są ograniczenie syntezy mleka oraz zmia- ny w jego składzie. Spada jego wartość dietetyczna i przydatność technologicz- na, może ono też zawierać substancje zagrażające zdrowiu człowieka. Stany zapalne wymienia wywołuje ponad 150 gatunków drobnoustrojów, w tym bakterie, grzyby, mykoplazmy i algi. Z grupy typowych patogenów mastitis największe zagrożenie dla człowieka sta- nowi gronkowiec złocisty ( Staphylococcus aureus ), paciorkowiec bezmleczności ( Streptococcus agalactiae ) oraz pałeczka okrężnicy – E. coli . Mleko skupowane przez zakłady mle- czarskie poddawane jest pasteryzacji bądź innym obróbkom termicznym, które to procesy minimalizują zagro- żenie bakteryjne pochodzące z danego produktu. Jednak ciągle jeszcze spo- żywane jest mleko surowe, pochodzące z małych gospodarstw. Konsumenta- mi takiego mleka są hodowcy krów, ich rodziny oraz osoby bezpośrednio zaopatrujące się w gospodarstwach. W aspekcie społecznym ważne jest to, że zanieczyszczone bakteriami mleko powodować może wiele zatruć pokarmowych (w tym śmiertelne dla niemowląt zatrucia powodowane przez Streptococcus agalactiae ), uczuleń na antybiotyki i inne chemioterapeutyki stosowane w profilaktyce i terapii zapaleń gruczołu mlekowego oraz na- bywanie antybiotykooporności przez drobnoustroje wywołujące zachorowa- nia u ludzi i zwierząt. Obecnie coraz częściej stykamy się też z aler- giami lub schorzenia- mi pseudoalergiczny- mi, które są związane z udziałem w mleku aktywnych biologicz- nie składników. Bakterie znajdujące się w mleku surowym, którymi się zaraża- my, mogą pochodzić bezpośrednio z mleka bądź też mleko zostaje zanieczyszczone bak- teriami ze środowiska. Najgroźniejsze z nich Główne źródła infekcji ludzie mleko środowisko Choroby przenoszone na ludzi przez mleko (Heeschen 1994) Zakażenia patogennymi szczepami E. coli + + Zatrucia gronkowcowe + + Zakażenia paciorkowcowe + + Gruźlica + + Leptospiroza + Listerioza + Brucelloza + Salmonellozy + + Enteritis (E. coli, Protaus, Pseudomonas, Clostridium) + Tabela 1. 28 MONOGRAFIA „CHOROBY ZAKAŹNE PRZEŻUWACZY” A WETERYNARIA W PRAKTYCE RTYKUŁ KONGRESOWY powodują wiele ciężkich chorób, w tym głównie: zatrucia gronkowcowe, zaka- żenia paciorkowcowe, kolibakteriozę, salmonellozę oraz inne, bardzo rzadko obecnie spotykane, jak gruźlica, liste- rioza, kampylobakterioza, wersinioza czy bruceloza. K RÓTKA Gronkowce powodują choroby skór- ne (ropnie, czyraki, trądzik), choroby układu oddechowego (zapalenie gar- dła, zatok, oskrzeli, opłucnej, płuc), choroby układu moczowego (odmied- niczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej), choroby przewodu pokarmowego (zatrucia, zapalenie je- lit), posocznice i ropowice, zapalenia stawów, zapalenia sutków, zapalenia szpiku i kości, zapalenia opon mózgo- wo-rdzeniowych i inne. Podstawowe znaczenie w zapobiega- niu i zwalczaniu chorób ma ochrona środków spożywczych (mleka i jego przetworów) przed zanieczyszczeniem zarówno przez ludzi, jak i zwierzęta (gryzonie, owady). Należy prowadzić nadzór sanitarny nad osobami uczest- niczącymi w produkcji i sprzedaży środków spożywczych oraz przestrzegać podstawowych zasad higieny. dło. Zakażenie nimi powstaje przez kontakt albo przez spożycie suro- wego mleka lub jego produktów nie poddanych odpowiedniej obróbce. Szczepy te mogą powodować u ludzi krwotoczne zapalenie jelita grubego (HC), hemolityczny zespół mocznicowy (HUS), a także małopłytkową plamicę zakrzepową (TTP). Przy HC obserwuje się biegunkę, początkowo sekrecyjną, później krwawą, która trwa do tygo- dnia czasu. HUS występuje głównie u dzieci i ludzi starszych. Dochodzi tutaj do niewydolności i uszkodzenia nerek, trombocytopenii, co w 3-10% przypadków kończy się śmiercią. TTP rzadko występuje u dzieci. Obser- wuje się zaburzenia neurologiczne, uszkodzenia nerek, anemię i trombo- cytopenię. Śmiertelność TTP u ludzi starszych jest bardzo wysoka – około 30% przypadków. Zapobieganie kolibakteriozie u ludzi powinno opierać się na utrzymywaniu prawidłowej higieny porodu, utrzyma- nia, żywności. Bardzo ważna jest tu oczywiście higiena doju – odpowiednie przygotowanie wymienia oraz kąpiele poudojowe strzyków. CHARAKTERYSTYKA CHORÓB WYWOŁYWANYCH PRZEZ DROBNOUSTROJE IZOLOWANE Z MLEKA KRÓW Zakażenia paciorkowcowe Chorobę powodują bakterie z ro- dzaju Streptococcus . Do najbardziej chorobotwórczych u ludzi zalicza się: Strep. pyogenes, Strep. thermophilus, Strep. agalactiae , rzadko izoluje się również Strep. uberis, Strep. equi subs. zooepidermicus i inne. Zagrożeniem dla człowieka są nie tylko bakterie, ale również produkowane przez nie toksyny (np. streptolizyny). Głównym źródłem infekcji są pro- dukty spożywcze zawierające bakterie – w tym w szczególności mleko i jego przetwory. Choroba może przyjmować obraz ropny (pierwotny i wtórny) oraz nierop- ny. Ropny to głównie ostre zapalenie gardła, ropne zapalenie skóry (liszaje), niesztownica. Z wtórnych możemy wy- różnić zakażenia ran powierzchownych, zmiany opryszczkowe i półpasiec. Zakażenia nie leczone prowadzić mogą do zapaleń naczyń, ropnego zapaleń sta- wów, zapaleń kości i szpiku, posocznicy, zapaleń wsierdzia oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zapobiegać zakażeniom możemy przez utrzymywanie właściwej higieny podczas udoju, przechowywania i przetwórstwa mleka, jak też przez zachowywanie od- powiedniej higieny osobistej oraz spoży- wanie produktów mlecznych poddanych procesowi pasteryzacji. Kolibakterioza Chorobę wywołuje pałeczka Esche- richia coli , która stanowi naturalną florę przewodu pokarmowego zarówno zwierząt, jak i ludzi. Źródłem zakażenia tymi bakteriami jest głównie mleko i jego produkty. Oprócz bytowania bakterii w wymieniu, gdzie powoduje ostre lub przewlekłe mastitis , może dostawać się do mleka poprzez zanieczyszczenie kałem pochodzącym od chorych zwie- rząt lub nosicieli. Zakażenie następuje drogą pokarmową, rzadziej poprzez inne układy lub rany. Chorobotwórczość E. coli związana jest z wieloma czynnikami wirulencji, do których należą również adhezyny. Dzięki swoistym adhezynom bakte- rie mają zapewniony trwały związek z podłożem (komórkami nabłonka wymienia krów), poprzez który unikają one usunięcia z organizmu w wyniku spłukania ich z płynami ustrojowymi lub wydalenia z jelita, niekiedy również mogą tworzyć w miejscu kolonizacji biofilm, czyli strukturę zawierającą bakterie zawieszone w matriks wie- locukrów syntetyzowanych przez te drobnoustroje. Na kolibakteriozę zapadają głównie dzieci w wieku niemowlęcym. Ma ona u nich postać posocznicową lub też powoduje uporczywe biegunki, mdło- ści, bóle brzucha, wymioty i niekiedy gorączkę. Nieodpowiednio leczona może doprowadzić do wielu powikłań, takich jak zapalenia dróg moczowych, zakażenia ran, zapalenia opon mózgo- wo-rdzeniowych. Problemem dla ludzi są również shi- gatoksyczne E. coli O157:H7 (STEC), których nosicielem jest głównie by- Salmonelloza Za chorobę tą, która występuje głów- nie pod postacią zatruć pokarmowych, odpowiedzialne są pałeczki Salmonella . Obecnie znanych jest bardzo dużo typów serologicznych Salmonelli , aczkolwiek za zatrucia pokarmowe odpowiedzialne są głównie S. typhimurium, S. enteriti- dis i S. Dublin . Drobnoustroje te cha- rakteryzują się dużą przeżywalnością w środowisku zewnętrznym oraz zdol- nością namnażania się w produktach spożywczych (w tym także w mleku). Rezerwuarem bakterii są zwierzęta domowe, dzikie, ludzie chorzy lub no- siciele. Źródłem zakażenia ludzi mogą być oni sami, zwierzęta, produkty spo- żywcze zanieczyszczone kałem chorych zwierząt. Zakażenie następuje najczęściej dro- gą pokarmową, a także przez kontakt bezpośredni. Objawy chorobowe zależą od wielu czynników: zjadliwości, ilości i serotypu bakterii, a także od zdolności obronnych i wieku człowieka. Najbardziej typowym objawem jest wodnista biegunka, która może trwać do kilku dni, bóle brzucha i gorączka. Objawy te ustępują samo- istnie. U dzieci i niemowląt Salmonella może rozwinąć się pod postacią posocz- nicową, która nierzadko doprowadzić może do śmierci. Inne objawy, jakie może powodować Salmonella , to kostkowe zmiany na Zatrucia gronkowcowe Chorobę tą powoduje wiele gatunków bakterii z rodzaju Staphylococcus . Naj- groźniejszymi z nich są Staph. aureus, Staph. intermedius oraz Staph. hyicus . Chorobotwórcze są zarówno same bakte- rie, jak i produkowane przez nie toksyny (ciepłostała toksyna gronkowcowa, toksy- ny α, β, γ i inne) Choruje wiele gatunków zwierząt, w tym także dzikich, ale naj- większe znaczenie ma zakażenie ludzi. Źródłem zakażenia są chore zwierzęta – ich wydaliny i wydzieliny (w tym rów- nież mleko). Bakterie bytują w dużej mierze w środowisku, ale możliwe jest też zakażenie od człowieka. 30 MONOGRAFIA „CHOROBY ZAKAŹNE PRZEŻUWACZY” WETERYNARIA W PRAKTYCE ARTYKUŁ KONGRESOWY skórze rąk (głównie u lekarzy mających bezpośredni kontakt z zarazkiem), ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kości i stawów, płuc, serca, nerek i pęcherzyka żółciowego. Zapobieganie salmonellozie i zwal- czanie jej polega przede wszystkim na zapewnieniu odpowiednich warunków sanitarno-zoohigienicznych, higieny uboju, właściwym przechowywaniu mięsa i opakowań, przestrzeganiu zasad higieny osobistej, deratyzacji, oczyszczaniu i odkażaniu pomieszczeń, w których przebywały chore zwierzęta, przeprowadzaniu szczepień ochron- nych oraz badań na nosicielstwo. Na- leży również pamiętać o prawidłowym przyrządzaniu produktów spożyw- czych, a także o przechowywaniu ich w lodówkach. Aby nie doszło do zakażenia, należy izolować lub likwidować chore zwierzęta oraz przeprowadzać okresowe badania serologiczne bydła, stosować rękawice i odzież ochronną podczas badania po- ronionego płodu i matki, pić jedynie pro- dukty mleczne poddane pasteryzacji. ptaki (domowe i dzikie), a także bydło, świnie, owce, psy, dzikie zwierzęta. Źródłem zakażenia bakteriami są pro- dukty spożywcze zanieczyszczone kałem chorych zwierząt. Do mleka dostaje się najczęściej z powierzchni wymion zanieczyszczonych odchodami krów. Zakażenia te nie przenoszą się z czło- wieka na człowieka. U ludzi obserwuje się początkowo objawy mało specyficzne – złe samopoczucie, bóle głowy, mięśni. Może wystąpić wysoka gorączka – do 40ºC, a także majaczenia. Pojawiają się płynne, cuchnące stolce, czasem po kilku dniach z domieszką krwi. Trwa to około 2-3 dni, z tendencją do nawrotów. Zapobiegać chorobie można poprzez oparzanie tuszek drobiu w temp. 52ºC (bakterie giną już w temp. 48ºC), jak też przez przestrzeganie podstawowych zasad higieny doju, uboju i przetwórstwa mięsa czy mleka. Zwalczanie choroby następuje przez pasteryzację mleka, na- promieniowywanie mięsa, chlorowanie wody i inne. Listerioza Chorobę u ludzi wywołuje tylko Liste- ria monocytogenes , której rezerwuarem są zwierzęta gospodarskie, ptaki, ryby, a także ludzie (bezobjawowi nosiciele). Źródłem tych bakterii są głównie bydło i owce, ale zakażać mogą także kobiety podczas poronienia na tle listeriozy. Do zakażeń najczęściej dochodzi przez przewód pokarmowy – poprzez zakażone mleko, produkty mleczne (głównie ser) i mięso. Bakterie te dostają się do produktów podczas procesu ich otrzymywania, mają zdolność przeży- wania w niskiej temperaturze (4ºC), co zwiększa ryzyko zachorowania po spożyciu środków przechowywanych w warunkach chłodniczych. Bakterie mogą przedostawać się także do orga- nizmu drogą oddechową lub poprzez kontakt bezpośredni. U ludzi L. mo- nocytogenes powoduje różne choroby, w tym zapalenie opon mózgowych i mózgu, a u kobiet ciężarnych obumie- ranie płodu lub śmierć noworodków czy też, pokonując barierę łożyskową, może wywoływać u płodów zapalenie płuc. Choroba rozpoczyna się bardzo gwałtownie – nagle pojawia się wysoka gorączka, której towarzyszą wymioty, nudności, posocznica, pojawiają się poronienia, uszkodzenie wątroby, serca, zapalenie spojówek, obrzęk powiek, za- palenia wsierdzia czy miejscowe ropnie. U ludzi mających kontakt z zarazkiem (głównie lekarzy weterynarii) opisy- wane były przypadki zmian skórnych o charakterze grudkowatym lub też krostkowatym. Zapobieganie chorobie powinno opie- rać się na systematycznym niszczeniu gryzoni (deratyzacja), gdyż to one są nosicielami listerii. Powinno się unikać jednostronnego karmienia bydła kiszon- ką. Należy izolować roniące zwierzęta, niszczyć płody. Zakażenia Arcanobacterium pyogenes Bakterie te (wcześniej znane jako Corynebacterium pyogenes , później Actinomyces pyogenes ) powodują wiele chorób zarówno u zwierząt, jak i u lu- dzi. U bydła przyczyniają się m.in. do powstania mastitis . Jersinioza Choroba ta może mieć różną postać kliniczną – ostrą lub przewlekłą. Powo- dują ją Yersinia enterocolitica i Yersinia pseudotuberculosis . Przenoszą ją gry- zonie, myszy, zające, króliki, zwierzęta domowe, a także człowiek. Występuje w kale zwierząt zdrowych, izolowano ją z migdałków świń, obecność bakterii zanotowano także w bakteriologicznie czystej, zdatnej do picia wodzie. Czło- wiek zaraża się poprzez środki spo- żywcze, które zanieczyszczone zostały kałem chorych zwierząt lub człowieka. Zakażenie następuje drogą pokar- mową (spożycie mięsa, mleka, wody) lub kontaktową i powoduje zatrucia pokarmowe. Objawiają się one bólami brzucha, mdłościami, wymiotami, bie- gunką, wysoką temperaturą. Objawy te nie są specyficzne i przypominają obraz salmonellozy. Występować może zapalenie stawów czy dróg moczowych, zapalenie końcowego odcinka jelita cienkiego, rumień guzowaty, ropnie narządowe, zapalenie płuc oraz bóle gardła. Niekiedy pojawiają się objawy podobne do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Rodencjoza – gruźlica rzekoma zwie- rząt (powodowana przez Y. pseudotu- berculosis ) powoduje u ludzi zapalenia węzłów chłonnych krezkowych, mogą pojawić się posocznica, bóle wątroby czy żółtaczka. Zapobieganie i zwalczanie choroby – tak jak w przypadku innych zatruć pokarmowych. Brucelloza Choroba ta należy do chorób wie- loukładowych – oznacza to, że powo- duje objawy dotyczące wielu układów w organizmie człowieka. Czynnikiem etiologicznym jest pałeczka Brucella (B. abortus bovis; B. melitensis, B. suis; B. canis) – u krów występuje Brucella abortus. Rezerwuarem jest bydło i inne zwierzęta domowe, dzikie i ptaki. Czło- wiek zakaża się pałeczką głównie przez zakażone płody i wydzielinę z pochwy, ale źródłem zakażenia jest także mle- ko. Do zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu ze skażonym materiałem (mlekiem i produktami spożywczymi), szerzy się ono drogą pokarmową. Okres wylęgania choroby to 5-21 dni, rzadziej kilka miesięcy. Choroba zaczyna się niespecyficznie – pojawiają się dresz- cze, gorączka, bóle głowy, osłabienie i ogromna potliwość. W ostrej postaci choroby występują bóle mięśniowe i bóle kręgosłupa, upośledzenie słuchu, wzroku, zapalenie korzeni nerwowych i nerwów obwodowych. W postaci prze- wlekłej dominują uszkodzenia kostno- -stawowe i powikłania neurologiczne. Nie leczona postać przewlekła może trwać kilka lat, co doprowadzić może do trwałego kalectwa. U mężczyzn chorujących na bru- cellozę spotyka się zapalenie jąder, a u kobiet pojawiają się nawykowe poronienia. Kampylobakterioza Kampylobakterioza jest ostrym, rza- dziej przewlekłym schorzeniem prze- wodu pokarmowego, które występuje u ludzi i zwierząt. U ludzi powoduje je jedynie Campylobacter jejuni i Ca- mylobacter coli . Jest to bakteria, która słabo rozmnaża się w żywności – choć wyjątkiem jest tu wolno schładzany drób. Rezerwuarem zarazka są głównie 31 MONOGRAFIA „CHOROBY ZAKAŹNE PRZEŻUWACZY” A WETERYNARIA W PRAKTYCE RTYKUŁ KONGRESOWY Gruźlica Gruźlica jest chorobą odzwierzęcą o przebiegu przewlekłym, rzadziej ostrym. Jest chorobą wielonarządową (głównie płucną), zakaźną i zaraźliwą. W zakażeniu zwierząt główną rolę od- grywa Mycobacterium bovis , rzadziej Mycobacterium tuberculosis , odnoto- wuje się także zakażenia Mycobecte- rium avium i innymi niegruźliczymi prątkami, które odpowiedzialne są za chorobę gróźliczopodobną. Prątki wy- kazują znaczną oporność na czynniki fizyczneichemiczne.Rezerwuariźródło zakażenia stanowi głównie chore bydło oraz inne zwierzęta i chory człowiek. Gruźlica odzwierzęca szerzy się przede wszystkim drogą pokarmową przez spo- życie zakażonego mleka i przetworów mlecznych, rzadziej drogą pyłową i kon- taktową (zraniona skóra). Do zakażenia może dojść poprzez skażoną wodę oraz spożycie mięsa zwierząt chorych na gruźlicę. Gruźlica jest zooantroponozą, ale i antropozoonozą. Wrotami zakażenia są: układ odde- chowy (dorosłe bydło 90%), układ po- karmowy (cielęta oraz człowiek), skóra i błony śluzowe. Okres wylęgania trwa od kilku tygodni do wielu lat (gruźlica popierwotna). Objawy choroby wywołuje głównie prątek bydlęcy. Początkowo brak ob- jawów specyficznych,chorobanarasta powoli, chory traci apetyt, chudnie i traci siły, pojawia się kaszel z od- krztuszaniem, gorączka i bóle w klatce piersiowej. Gruźlicę odzwierzęcą można spotkać w następujących postaciach klinicznych: gruźlica płuc, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlica węzłów chłonnych, gruźlica kości i stawów, gruźlica układu moczo- wo-płciowego, gruźlica jelit i gruźlica skóry. Zapobieganie i zwalczanie gruźlicy po- lega na profilaktycznychszczepieniach, wczesnym rozpoznawaniu przy pomocy RTG, piciu mleka pasteryzowanego, zwalczaniu gruźlicy u bydła. Ograniczenie zanieczyszczeń mleka poprzez przestrzeganie pro- cedur prawnych odnoszących się do jego pozyskiwania, magazyno- wania, transportu i przetwórstwa spowoduje podniesienie jego ja- kości higienicznej, a tym samym zmniejszenie strat społecznych spowodowanych zachorowaniami ludności. Piśmiennictwo u autora 32 MONOGRAFIA „CHOROBY ZAKAŹNE PRZEŻUWACZY”
[ Pobierz całość w formacie PDF ] zanotowane.pldoc.pisz.plpdf.pisz.plimikimi.opx.pl
|
|
StartZadania do analizy, Studia, [xxx] Rok II, [xxx]Semestr 4, TMM [x], MiBM studenci, Zadanie analizy mechanizmuZaburzenia psychiczne w przebiegu choroby Wilsona, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, III rok, Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczneZagadnienia zaliczenie Budownictwo drogowe IBN 2015-16, politechnika lubelska, budownictwo, 3 rok, semestr 6, budownictwo drogoweZadania-1HNMR, Chemia UJ, II rok, Chemia organiczna, zadania spektroskopiaZadania-teoria-sprezystosci-1, Studia, IMIR- MIBM, V rok, Teoria sprezystosciZaburzenia borderline, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, III rok, Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczneZaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci, Stomatologia, II rok, Medycyna ratunkowa, Medycyna ratunkowaZaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych, Stomatologia, II rok, Medycyna ratunkowa, Medycyna ratunkowazapytanie ofertowe tabliczki, Przegrane 2012, Rok 2012, mail 04.09 Kluczbork tabliczkizarzjak1, Zarządzanie (studia) Uniwersytet Warszawski - dokumenty, Zarządzanie II rok UW, Zarządzanie jakością - wykład
zanotowane.pldoc.pisz.plpdf.pisz.plrodi314.opx.pl
Cytat
Filozof sprawdza się w filozofii myśli, poeta w filozofii wzruszenia. Kostis Palamas Aby być szczęśliwym w miłości, trzeba być geniuszem. Honore de Balzac Fortuna kołem się toczy. Przysłowie polskie Forsan et haec olim meminisse iuvabit - być może kiedyś przyjemnie będzie wspominać i to wydarzenie. Wergiliusz Ex Deo - od Boga. |
|