Zaburzenia lękowe uogólnione (generalized anxiety disorder – GAD), Psychologia, psychopatologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Wstęp
Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD), oznaczone w ICD-10 jako F 41.1, to przewlekłe, wolno
płynące, bezprzedmiotowe stany niepokoju i poczucia zagrożenia, utrzymujące się uporczywie
przez cały czas i nie modyfikowane zewnętrzną sytuacją. Zaburzenia te trwają ze zmiennym
nasileniem, przez co najmniej 6 miesięcy.
GAD charakteryzuje się nasilonym i niczym nieuzasadnionymi obawami, które potęgowane są
przez zaburzenia snu, nadmierna potliwość, a także objawy somatyczne. Do objawów
somatycznych najczęściej zalicza się napięcie mięśniowe, przyspieszenie akcji serca i oddychania,
zaburzenia układu pokarmowego i moczowo-płciowego. GAD ma zawsze charakter przewlekły,
rozciągnięty w czasie, o różnym nasileniu w swoim przebiegu [1,19]. Z. Freud [4] zwrócił uwagę
na zjawisko lęku wolno płynącego, charakteryzującego się wyolbrzymionym zamartwianiem się i
oczekiwaniem nieszczęścia, któremu towarzyszą objawy somatyczne i psychiczne. Wielu autorów
podkreśla, że GAD jest najczęściej występującym zaburzeniem lękowym, powodującym częstsze
kontakty z lekarzem rodzinnym niż psychiatrą.
Na ogół objawy GAD nie ustępują, chociaż nasilenie ich zależy od czynników psychicznych
(wewnętrznych) i zewnętrznych. W sytuacjach stresowych obawy nasilają się, zmniejszają się
natomiast w okresie względnego spokoju psychicznego. GAD bardziej dotyczy kobiet niż
mężczyzn i najczęściej pojawia się w późniejszym okresie życia [16,18,20]. Od wielu lat obserwuje
się w populacji ogólnej pojawienie się wolno płynącego lęku, który częściej był traktowany jako
coś współistniejącego obok zaburzeń somatycznych, psychicznych niż jako samodzielna jednostka
nozologiczna. Łagodne nasilenie objawów i częstość współwystępowanie z innymi zaburzeniami
psychicznymi, powodowało, że wielu lekarzy nie wyodrębniało tego zaburzenia jako samodzielnej
jednostki. Bardzo istotne stało się też, aby dokładnie odróżniać lęk, który jest normalnym i
towarzyszącym człowiekowi w jego życiu stanem psychicznym od lęku patologicznego. Ma to
znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale także terapeutyczne. Tego rozróżnienia dokonała w
kolejnych swoich klasyfikacjach American Psychiatric Association (APA).
Objawy GAD bardzo często współwystępują z innymi zaburzeniami lękowymi i depresją. Odsetek
występowania sięga do 80% chorych [13]. Częste współwystępowanie depresji i zaburzeń
lękowych powoduje problemy diagnostyczne stanów emocjonalnych. W obrazie obu tych zaburzeń
pojawiają się objawy charakterystyczne wspólne, jak również te, które różnicują oba te zaburzenia.
Lęk charakteryzuje się psychicznym i somatycznym nadmiernym pobudzeniem. W depresji pojawia
się niemożność przeżywania przyjemności, zmniejszona energia, spowolnienie psychiczne i
fizyczne i wahania samopoczucia w ciągu doby (zwykle gorsze samopoczucie w godzinach
rannych). Wspólnymi objawami są: poczucie zmęczenia, problemy z koncentracją uwagi,
zaburzenia łaknienia i zaburzenia snu [5,7]. To, co może różnicować te zaburzenia, to fakt, że w
GAD objawy te nasilają się w okresie nasilania się lęku, podczas gdy w depresji objawy te
występują stale. Pacjenci z depresją po wybudzeniu się wcześnie rano, mają kłopoty z ponownym
zaśnięciem. Inaczej wygląda to w GAD. Pacjenci nękani koszmarnymi marzeniami sennymi
wybudzają się w ciągu nocy i nie mogą ponownie zasnąć. W sferze życia seksualnego też pojawiają
się istotne różnice. W zaburzeniach lękowych kontakty seksualne mają często charakter
instrumentalny, służąc do rozładowania napięcia. W depresji zainteresowanie życiem seksualnym
znacznie się obniża [7,8].
Epidemiologia i leczenie
Należy wspomnieć, że „czysta” postać GAD występuje stosunkowo rzadko. Najczęściej
współistnieje z nadużywaniem alkoholu, depresją i innymi zaburzeniami lękowymi. Wiele badań
potwierdza nakładanie się innych zaburzeń lękowych na GAD, szczególnie lęku panicznego.
Depresja jako odrębna jednostka nozologiczna ma wysoki stopień współwystępowania z
zaburzeniami lęku uogólnionego. Badania wykazały, że zarówno depresja, jak i dystymia występują
znacznie częściej w populacji ogólnej niż tego oczekiwano. Zaproponowano nawet biologiczny
model wyjaśniający nakładanie się przewlekłego lęku i depresji. Model ten oparty został na
koncepcji wyuczonej bezradności [14,15].
Nadużywanie środków psychoaktywnych oraz alkoholu u osób z zaburzeniami lękowymi jest
stosunkowo częste. Istnieje pewnego rodzaju sprzężenie zwrotne, polegające między innymi na
wykorzystaniu anksiolitycznego działania alkoholu. Z jednej strony zaburzenia lękowe skłaniają do
przyjmowania alkoholu w celu usunięcia cierpienia, z drugiej strony samo nadużywanie alkoholu,
rodzi wtórnie cierpienie. To sprzężenie może być spostrzegane z jednej strony jako efekt utraty
kontroli nad leczeniem zaburzeń lękowych przez samego pacjenta, zaś z drugiej strony jako
fizjologiczna konsekwencja nadużywania alkoholu.
Pojawienie się lęku uogólnionego we wczesnym okresie rozwoju może sugerować związek z
zaburzeniami osobowości. Badania nie potwierdzają dowodów na genetyczne pochodzenie GAD.
Jeśli już pojawia się rodzinne występowanie lęku uogólnionego, to należy tłumaczyć to raczej
oddziaływaniem środowiskowym, charakterystycznym dla danej rodziny, czy też transgeneracyjną
transmisją lęku. Badania potwierdzają, że u dzieci, których rodzice ujawniali zaburzenia paniczne,
agorafobię, inne zaburzenia lękowe częściej pojawia się GAD. Układ między dzieckiem a matką o
charakterze lękowym, powoduje u dziecka pojawienie się lęku uogólnionego. Ryzyko pojawienie
się GAD występuje we wczesnym okresie rozwojowym, kiedy pojawiają się takie cechy jak
zahamowania, introwersja, objawy deficytu uwagi, wzmożona aktywność w kontekście zaburzeń
lękowych jednego lub obojga rodziców. Nie ma natomiast większego bezpośredniego związku z
próbami samobójczymi i zaburzeniami adaptacyjnymi.
Noyes,Woodman [16], Angst i Vollrath [2] nie dostrzegli w swoich badaniach zależności pomiędzy
GAD, a czynnikami demograficznymi, aczkolwiek nie pomniejszają znaczenia takich czynników
jak status społeczny i zawodowy oraz stan cywilny. Osoby, które w dzieciństwie ujawniały lęk
separacyjny, w późniejszym okresie cierpiały na uogólniony lęk. Leczenie osób z GAD oraz
dystymią, zaburzeniami osobowości, fobią społeczną czy też zaburzeniami somatycznymi
przebiega znacznie trudniej, rokowania są mniej pomyślne.
Kendller i współpracownicy [11,17] zauważyli, że istnieje też sprzężenie zwrotne w przypadku
życiowych sytuacji traumatycznych u pacjentów z GAD. Z jednej strony nasilenie lęku
uogólnionego wynika z traumatycznych sytuacji życiowych i wpływa na prognozę terapeutyczną, z
drugiej strony nasilenie GAD powoduje pogorszenie się sytuacji życiowej. Podobnie, niepomyślne
rokowania, co do poprawy stanu zdrowia pojawiają się wówczas, kiedy to GAD występuje we
wczesnym okresie rozwojowym, współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi takimi jak
dystymia oraz depresja.
Aby uzyskać większe powodzenie w diagnozowaniu i terapii różnego rodzaju zaburzeń i chorób
psychicznych często odwołuje się do badań rodzinnych. Badania rodzinne potwierdzają zasadę, że
pacjent z jednym zaburzeniem ma większą liczbę krewnych z tym samym zaburzeniem. Kendller
[9,10,12,] i współpracownicy odkryli jednak zależność GAD od czynników genetycznych. Badania
bliźniąt potwierdzają dziedziczny charakter GAD, niemniej jednak są one przeprowadzone na
niewielkiej populacji i wymagają dalszej weryfikacji.
Badania Barlow [3] dowodzą, że GAD jest zaburzeniem znacznie cięższym i bardziej przewlekłym
niż lęk paniczny. Wynika to chociażby z faktu, że pojawia się we wczesnym okresie rozwojowym,
ma charakter przewlekły. Tylko niewielka liczba pacjentów doświadczała zaostrzeń i remisji, pod
warunkiem, że GAD miało charakter pierwotny, nie wtórny na skutek zaburzeń somatycznych.
Depresja i zaburzenia lękowe
Jeśli lęk występuje tylko w czasie epizodów depresyjnych, to nie można rozpoznawać
współwystępowania zaburzeń lękowych. Kiedy lęk pojawia się bez depresji, to z cała pewnością
jest to zaburzenie lękowe.
Z GAD najczęściej pojawiają się krótkotrwałe odczucia depresyjne. Pojawiający się lęk wyraża
obawy przed przyszłością, obawiamy o możliwości radzenia sobie z tym, co może się pojawić.
Nastrój waha się między nadzieją i poczuciem jej braku w zależności czy zaburzenia lękowe
współwystępują z depresja czy nie. Zmiana nastroju zależy od okoliczności, pojawienia się
perspektywy pomyślnego rozwiązania. GAD z depresją takiej perspektywy nie dostrzega. W
depresji pojawia się poczucie bezsilności, beznadziejności i nie ma żadnej perspektywy na zmianę
wydarzeń [11].
Wtórna depresja z zaburzeniami przystosowania pojawia się, kiedy lęk trwa dłuższy czas i w
perspektywie brak możliwości ucieczki od sytuacji lękotwórczych. Depresja wtórna jest stanem
łagodnej depresji uwarunkowanej psychogennie z dominującym poczuciem beznadziejności i
bezradność.
Wariantem dużej depresji jest dystymia i jej przewlekły nie epizodyczny przebieg. Do objawów
dystymii można zaliczyć nastrój depresyjny, utratę zainteresowań, zaburzenia łaknienia
(zmniejszenie apetytu lub nadmierne objadanie się), anergię lub zmęczenie, obniżenie poczucia
własnej wartości, zaburzenia koncentracji uwagi, brak nadziei. W depresji dużej wspomniane
objawy trwają, co najmniej 2 tygodnie i ich przebieg jest silniejszy niż w dystymii. To, co jeszcze
może wyróżniać obie te jednostki nozologiczne, to pojawianie się myśli suicydalnych i próby
samobójcze [6].
Terapia w zaburzeniach lękowych z depresją
Chorzy z łagodnymi objawami GAD najczęściej uzyskują poprawę w psychoterapii bez
farmakologicznej interwencji. Pacjenci z nasilonymi lub przedłużającymi się objawami wymagają
już farmakoterapii. Przy stosowaniu farmakoterapii może pojawić się problem uzależnienia,
szczególnie od benzodiazepin [17].
Wnioski
Wielu autorów wyraźnie wskazuje na przewlekły charakter GAD, trudny w uzyskaniu remisji, co
wyraźnie różnicuje go od innych zaburzeń, chociażby depresji. GAD poważnie upośledza
funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Wyodrębnienie GAD jako samodzielnej jednostki
nozologicznej jest klinicznie uzasadnione.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]